?? 心衰與腎損傷：一對“難兄難弟”

心力衰竭與慢性腎臟病（CKD）常合并存在。COACH研究顯示，11%的心衰住院患者住院期間即發(fā)生腎功能惡化（WRF），出院后0-6個月又有16%發(fā)生WRF。

WRF定義：eGFR下降20%-30%或肌酐增加＞0.3 mg/dL。

指南核心推薦

ESC 2023指南（Ⅰ A類）：
- SGLT2i：用于T2DM合并CKD患者（eGFR＞20-25）
- 非奈利酮（非甾體MRA）：用于心衰合并T2DM和CKD患者

中國指南2024要點(diǎn)：
- ACEI/ARB/ARNI或SGLT2i開始使用時，血清肌酐短暫升高通常是一過性的，堅(jiān)持用藥可改善預(yù)后
- 需評估是否存在腎動脈狹窄、容量問題、合并用藥等致WRF因素
- WRF時，經(jīng)腎臟排泄的藥物（地高辛、胰島素、低分子肝素等）需調(diào)整劑量

五大類藥物臨床要點(diǎn)

1. ARNI

服藥12個月后，WRF發(fā)生率顯著低于對照組，具有腎臟保護(hù)作用。常用藥物：沙庫巴曲纈沙坦。

2. SGLT2i

保護(hù)機(jī)制類似RAS抑制劑：降低腎小球灌注壓，減少蛋白尿。無論是否合并T2DM，均可顯著改善心衰患者預(yù)后。常用藥物：達(dá)格列凈、恩格列凈。

3. β受體阻滯劑

BB-meta-HF薈萃分析（納入16740例HFrEF患者）顯示：腎功能不全不應(yīng)作為影響β阻滯藥使用或加量的因素，絕對獲益大于風(fēng)險。常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。

4. 精氨酸加壓素V2受體拮抗劑

能有效改善液體潴留，不引起腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用。常用藥物：托伐普坦。

5. 可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑

2022年AHA指南推薦：新四聯(lián)療法后仍有癥狀者，可加用該藥物。

臨床研究顯示：對SCr、eGFR無顯著影響，不損傷腎功能。臨床前研究提示其具有腎小球和腎間質(zhì)保護(hù)作用。常用藥物：維立西呱。

總結(jié)

心衰合并腎功能不全的藥物治療，應(yīng)遵循以下原則：

1. SGLT2i和非奈利酮獲Ⅰ A類推薦，應(yīng)優(yōu)先考慮
2. ACEI/ARB/ARNI起始時的肌酐升高通常是一過性，堅(jiān)持用藥獲益更大
3. 腎功能不全不應(yīng)成為β阻滯藥使用的障礙
4. 托伐普坦、維立西呱具有腎臟保護(hù)潛力
5. WRF時需調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量