川崎病是一種好發(fā)于5歲以下兒童的全身非特異性中小血管炎，發(fā)病呈全球性分布，東亞地區(qū)發(fā)病率最高且呈上升趨勢。川崎病血管炎導致的冠狀動脈病變是其最嚴重的并發(fā)癥，直接影響患兒生命。4月16日，國際頂級醫(yī)學期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志》潑尼松龍疊加治療川崎病的隨機對照試驗的原創(chuàng)性研究論文。該研究凝聚了全國多中心臨床與科研力量，為規(guī)范川崎病診療提供了頂級循證醫(yī)學證據(jù)。

重塑川崎病急性期用藥策略，規(guī)避激素濫用風險，兒科醫(yī)院院長王藝表示，川崎病病因至今不明，根據(jù)研究結(jié)果，兒科醫(yī)院也將在疾病治療和相關(guān)靶向藥研發(fā)上持續(xù)發(fā)力，“針對炎癥相關(guān)代謝相關(guān)免疫相關(guān)這些問題的研究就提上了議事日程，接下來我們就會有抗體等方面的一些隨機對照的臨床研究就會開始，也就是說發(fā)現(xiàn)新靶點，揭示新機制，推動新藥新、靶向藥物的臨床的研發(fā)和應(yīng)用。”

疊加激素治療未能改善川崎病冠狀動脈病變并發(fā)癥

該研究由復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院牽頭，聯(lián)合全國川崎病研究協(xié)作組28家單位共同完成，標志著我國學者在川崎病急性期治療策略領(lǐng)域取得關(guān)鍵性進展。本研究也是迄今為止全球范圍內(nèi)同類研究中樣本量最大的多中心隨機化試驗，充分的統(tǒng)計學效能保證了結(jié)論的可靠性。

目前國內(nèi)外普遍采用大劑量丙種球蛋白治療來改善冠狀動脈病變，急性期的標準治療方案為：在發(fā)病10天內(nèi)采用靜脈滴注丙種球蛋白（2g/kg）聯(lián)合阿司匹林口服（30mg/kg）。然而，在標準治療后仍有10%–20%患兒出現(xiàn)冠狀動脈病變，尤其是大型動脈瘤（直徑≥8mm）仍發(fā)生在0.5%至1%的接受標準治療的患者中，是影響川崎病患兒長期預(yù)后甚至威脅生命的主要原因。因此，如何通過加強抗炎治療以進一步降低冠狀動脈病變風險一直是幾十年來該領(lǐng)域的核心問題。

作為牽頭單位，兒科醫(yī)院心血管中心黃國英教授介紹，本研究的一大亮點是為了厘清國際上關(guān)于川崎病急性期激素使用問題的爭論，本研究結(jié)果顯示疊加激素治療未能改善川崎病冠狀動脈病變并發(fā)癥，對于避免臨床過度使用激素、減少不良反應(yīng)等具有重要指導意義。

研究納入發(fā)病10天內(nèi)、尚未接受標準治療的急性期川崎病患兒，比較“標準治療”（靜脈滴注丙種球蛋白+阿司匹林口服）與“標準治療疊加激素”的有效性與安全性。入組患者采用分層區(qū)組隨機化按照1:1的比例隨機分配治療，最終納入3208例患兒，其中3058例（95.3%）完成主要終點隨訪。

主要結(jié)果顯示：發(fā)病1個月時，冠狀動脈病變發(fā)生率在疊加激素治療組（16.0%）與標準治療組（13.8%）無顯著差異（風險差1.1%；95% CI：-1.0% - 3.4%；P=0.31）。次要結(jié)果顯示：病程2周和3個月時兩組冠狀動脈病變發(fā)生率也相仿；雖然疊加激素治療組的丙種球蛋白無應(yīng)答率、發(fā)熱持續(xù)時間和炎癥指標下降優(yōu)于標準治療組，但丙種球蛋白無應(yīng)答使用激素者可能增加冠狀動脈病變發(fā)生風險。此外，該研究的探索性結(jié)果顯示，疊加激素并不能阻止急性期冠狀動脈損害后續(xù)的進展。

為全球川崎病急性期激素治療策略提供新依據(jù)

該論文通訊作者為復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院心血管中心黃國英教授、劉芳教授、臨床流行病學研究室與臨床研究中心嚴衛(wèi)麗教授，以及江西省兒童醫(yī)院劉小惠主任；共同第一作者包括復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院林思園、何沅宸、何嵐，成都市婦女兒童中心醫(yī)院柳頤齡，河南省兒童醫(yī)院王芳潔以及開封市兒童醫(yī)院熊振宇>

研究的另一大亮點是在丙種球蛋白無應(yīng)答預(yù)測評分缺乏共識的背景下，本研究突破既往研究的納排對象選擇的限制，覆蓋全部疾病嚴重程度及早發(fā)冠狀動脈病變病例，研究對象代表性更強、選擇性偏倚更小，結(jié)果更能反映真實世界診療場景。

本研究憑借超大樣本量的全國代表性樣本以及極高的隨訪完整性，提供了具有高度可信度的循證醫(yī)學證據(jù)。這一發(fā)現(xiàn)對當前國際指南的推薦意見提出了新的臨床審視，為全球川崎病急性期激素治療策略提供了極具價值的高等級循證醫(yī)學證據(jù)和重要參考，也為今后如何針對川崎病冠狀動脈炎癥相關(guān)的特殊生物學過程，開發(fā)防治冠狀動脈病變的靶向藥物提供了新的視角。

《新英格蘭雜志》同期配發(fā)美國著名學者Jane C. Burns和 Jane W. Newburger的評論文章指出，該項來自中國的多中心、開放標簽、大樣本隨機對照試驗，明確了激素治療不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于未經(jīng)病情評估篩選的川崎病患兒。該研究顯示，盡管激素治療能夠改善全身炎癥反應(yīng)，但不能有效控制冠狀動脈壁炎癥，甚至可能阻礙冠狀動脈重塑過程，因此在丙種球蛋白無應(yīng)答使用激素者應(yīng)更積極地進行超聲心動圖監(jiān)測。未來針對川崎病的研究應(yīng)超越現(xiàn)有炎癥標志物，去識別那些驅(qū)動冠狀動脈層面炎癥反應(yīng)的特異性生物學因子，研發(fā)靶向治療藥物。