放射治療——腫瘤治療的利器（四十七）

上期我們聊到胰腺神經內分泌腫瘤（傾向G2）伴肝多發轉移靶向治療后能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療以及療效如何的問題，今天我們來聊聊圖像融合技術和計劃比較功能用于一位77歲原發性肝右后葉肝細胞肝癌的病例。

患者男，77歲，診斷：（1）原發性肝右后葉肝細胞肝癌，Child-pugh分級A級，慢性乙肝病毒感染；（2）頸椎3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出伴椎管狹窄；（3）膽囊結石；（4）左房增大、主動脈竇部及升主動脈增寬、肺動脈增寬、左室壁增厚。

2026年1月20日至2月8日針對肝臟右后葉病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。

2026年1月20日用真空負壓袋固定患者，因病灶靠后，故采用俯臥位。 CT增強定位獲取四期計劃用CT影像數據。掃描時間設定為35秒、33秒、36秒，掃描層厚2.5毫米。在安裝有治療計劃系統（TPS）的專用電腦上自動提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動畫出肝臟等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3、GTV4，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4通過邏輯運算生成ITV，適當外擴4毫米，形成PTV。

布靶點，調節每個靶點的權重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量320cGy,每天一次，周一到周五治療，7次。

2026年1月28日7次后重新CT增強定位獲取計劃用四期CT影像數據。在安裝有治療計劃系統（TPS）的專用電腦上自動提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動畫出肝臟等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3、GTV4，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4通過邏輯運算生成ITV，適當外擴4毫米，形成PTV。

布靶點，調節每個靶點的權重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療，7次。我們制定了兩個治療計劃，比較肝臟平均劑量以及每次治療時間。

圖1第二階段治療計劃 正常肝臟組織體積907毫升，注意：GTV1（45.91毫升）、GTV2（53.44毫升）、GTV3（46.28毫升）、GTV4（45.28毫升）在不同時相同一個高年資醫生勾畫的體積也有差異。

圖2 4期不同時相勾畫的GTV1、GTV2 、GTV3、GTV4通過邏輯運算生成的ITV體積73.96毫升

圖3 第二階段治療計劃 ITV基礎上外擴4毫米生成PITV體積102.51毫升

圖4 4期圖像融合后，矢狀面放大局部可以看到不同GTV之間的位置不同，可以一定程度反映出病灶的位移度（大箭頭所指8.8毫米，中箭頭所指4.7毫米，小箭頭所指2.3毫米）

圖5 第二階段計劃2典型層面等劑量曲線。從外到內：紫色、紅色、深黃色、淺黃色、藤黃色分別為45%、50%、55%、60%、65%等劑量曲線。

第二階段計劃1共用靶點7個，其中直徑為50mm準直器靶點2個，直徑為30mm準直器靶點5個

圖6 第二階段計劃2共用靶點6個，其中直徑為50mm準直器靶點2個，直徑為30mm準直器靶點4個

圖7 當以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、7次2100cGy時，中心最大劑量可達4200cGy

第二階段計劃1以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、7次2100cGy時,肝臟平均劑量721.14cGy

圖8 第二階段計劃2以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、7次2100cGy時,肝臟平均劑量711.54cGy

第二階段計劃1當以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy時，每個靶點每次治療時間（秒）。總治療時間2128（362+266+346+278+278+320+278）秒

圖9 第二階段計劃2當以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy時，每個靶點每次治療時間（秒）。總治療時間1997（327+406+430+215+335+284）秒

圖10 箭頭所示：此層面65%等劑量曲線(藤黃色）和45%等劑量曲線（紫色）最窄處為4.6毫米。

圖11 此層面（和上圖同一層面）65%等劑量曲線（藤黃色）和45%等劑量曲線（紫色）最寬處為13.7毫米

2026年3月25日甲胎蛋白從開始大于2000IU/ml降至120IU/ml，患者精神狀態不錯。

好了，今天就聊到這里，期待下次再會。

作者：李崇國

作者單位：西南醫科大學附屬成都三六三醫院

審核：董昱 四川省西部放射治療協會 研究員

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