豐都南天湖景區(qū)“8·6”交通事故調(diào)查報告

2023年8月6日12時許，重慶南天湖旅游集團公司市政工程分公司駕駛員魏東駕駛場（廠）內(nèi)渝A02***號非公路用旅游觀光車行駛過程中，因操作不當導(dǎo)致剎車失靈，最后車輛失控后駛出道路外側(cè)與排水溝沿、景觀植被及景觀石等撞擊，造成2名游客受輕微傷，直接經(jīng)濟損失約7萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的相關(guān)規(guī)定立即成立由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣總工會、縣公安局、縣旅管委、縣市場監(jiān)管局等單位組成的事故調(diào)查組，并邀請縣紀委監(jiān)委、縣檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和相關(guān)責任人員的處理建議及事故防范整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位相關(guān)概況

1.重慶豐都南天湖旅游集團有限公司市政工程分公司于2023年04月21日成立；統(tǒng)一社會信用代碼：9150023MACGQ3G9A。類型：分公司；負責人：秦**；公司所在地：重慶市豐都縣三合街道東升路19號4樓416室、422室；經(jīng)營范圍：道路貨物運輸(不含危險貨物)?等；一般項目：市政設(shè)施管理等。

2.重慶豐都名山旅游（集團）有限公司景區(qū)客運分公司2022年12月23日成立；統(tǒng)一社會信用代碼：9150023MAC6RA1T2B類型：分公司；營業(yè)期限：2022年12月23日至永久；負責人：余**；公司所在地：重慶市豐都縣名山街道鹿鳴寺社區(qū)6組117號附12號；經(jīng)營范圍：客運索道經(jīng)營；休閑觀光活動。

二、當事人基本情況

1.魏**，男，漢族，50歲，身份證號碼：512324********0272，戶籍所在地：重慶市豐都縣*********4-1，準駕車型：B1E，?初次領(lǐng)證日期：2002年05月14日，有效期止：2024年05月14日。

三、車輛基本情況

場（廠）內(nèi)渝A02***號非公路用旅游觀光車，車輛設(shè)備代碼：52005002302017093924，發(fā)動機號：F10913，?車輛所有人：重慶豐都名山旅游（集團）有限公司，初次登記日期：?2017年09月04日，檢驗有效期止：2024年04月，該車由中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司重慶市分公司承保，保險單號：11815023902054933527,保險狀態(tài)：正常。

經(jīng)重慶市正港司法鑒定中心鑒定（重慶市正港司法鑒定中心〔2023〕痕鑒字第2667號、2668號）：該事故車輛事故前各項性能完好有效，不存在事故隱患。

四、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年8月6日12時許，南天湖景區(qū)三撫森林公園內(nèi)一觀光車載19名游客（核載22人）經(jīng)公園內(nèi)部道路駛出，在距離公園外部停車場約300米左轉(zhuǎn)彎下坡道處(距森林防火檢查點上行約50米）,因駕駛員魏東降速操作不當導(dǎo)致剎車失靈，車輛失控后駛出道路外側(cè)與排水溝沿、景觀植被及景觀石發(fā)生撞擊，造成2名游客受輕傷。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，縣旅管委及重慶豐都縣南天湖旅游（集團）有限公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員，立即趕往事故現(xiàn)場進行高效處置（將2名受傷的游客立即送往醫(yī)院救治；轉(zhuǎn)運事故車輛上的游客；疏散圍觀游客處置現(xiàn)場輿情；清理事故現(xiàn)場，將事故車輛拖到汽修廠進行封存待修理）。

五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷者基本情況（2人）

1.冉**，女，32歲，身份證號碼：500231********188X；家庭住址：重慶市墊江縣*********73號，在本次交通事故中受輕傷。

2.李**，男，54歲，身份證號碼：510227*******1433；家庭住址：重慶市南岸區(qū)********21-2，在本次交通事故中受輕傷。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

1.傷者醫(yī)療費用：67000元。

2.觀光車維修費用：3000元。

六、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.事故發(fā)生的直接原因

場（廠）內(nèi)渝A02***號非公路用旅游觀光車駕駛員魏東持有B1E駕駛資格證（未取得特種設(shè)備從業(yè)資格證），在駕駛過程中因減速操作不當，長時間頻繁采取制動減速措施使制動系統(tǒng)制動力熱衰減，致使剎車失靈是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2.事故發(fā)生的間接原因

（1）重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司市政工程分公司安全意識淡漠，未嚴格執(zhí)行特種設(shè)備安全管理相關(guān)制度，未有效約定“特種設(shè)備出租期間的安全管理和維護保養(yǎng)義務(wù)”，日常安全生產(chǎn)教育、督促、檢查不力，聘用不具備特種設(shè)備從業(yè)資格證的人員駕駛觀光車。

（2）重慶豐都名山旅游（集團）有限公司景區(qū)客運分公司將觀光車租借給重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司市政工程分公司之時，未嚴格執(zhí)行特種設(shè)備管理制度，未及時向縣市場監(jiān)管局進行書面報備，導(dǎo)致特種作業(yè)設(shè)備日常監(jiān)管缺失。

（3）縣市場監(jiān)管局對特種行業(yè)監(jiān)管不力，重慶豐都名山旅游（集團）有限公司旅游觀光車在未進行書面報備的情況下租借給重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司使用，未及時發(fā)現(xiàn)并對其進行批評教育責令整改。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組通過對本次事故的調(diào)查取證、綜合分析，認定本次事故是一起交通事故。

七、對事故責任單位和責任人的處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

1.重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司市政工程分公司

重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司市政工程分公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；未及時進行特種設(shè)備使用登記；未發(fā)現(xiàn)并消除特種作業(yè)人員無特種設(shè)備從業(yè)資格證的重大安全隱患；未有效約定特種設(shè)備出租期間的使用管理和維護保養(yǎng)義務(wù)；未及時制止違章作業(yè)行為。上述行為違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第三十三條、《重慶市特種設(shè)備安全條例》第十三條第二款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款之規(guī)定，建議由縣市場監(jiān)管局依法對其給予行政處罰。

2.重慶豐都名山旅游（集團）有限公司景區(qū)客運分公司

重慶豐都名山旅游（集團）有限公司景區(qū)客運分公司安全意識淡漠，將觀光車借給重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司市政工程分公司之時，未及時向縣市場監(jiān)管局進行書面報備，致使公司所有的特種設(shè)備安全監(jiān)管脫管。建議由縣市場監(jiān)管局依法對其給予行政處罰。

（二）對有關(guān)責任人員的處理建議

1.魏**，場(廠)內(nèi)渝A02***號非公路用旅游觀光車的駕駛員。只持有B1E駕駛資格證（未取得特種設(shè)備從業(yè)資格證），在駕駛過程中減速操作不當致使剎車失靈，是造成本次事故發(fā)生的直接原因，在此次事故中負有直接責任，建議予以辭退。

2.秦**，重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司市政工程分公司負責人。對其分公司安全生產(chǎn)狀況的管理、督促、檢查，安全生產(chǎn)隱患排查治理不力導(dǎo)致該事故發(fā)生，對本次事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項之規(guī)定，建議移送縣紀委監(jiān)委進一步調(diào)查處理。

3.黃**，重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司市政工程分公司新景區(qū)管理部部長、分公司安全生產(chǎn)分管負責人。安全意識淡漠，未發(fā)現(xiàn)魏東不具備特種設(shè)備從業(yè)資格證的安全隱患；未經(jīng)常性開展安全教育、培訓(xùn)，安全生產(chǎn)隱患排查治理不力；也未能及時發(fā)現(xiàn)并制止特種設(shè)備從業(yè)人員的違章駕駛作業(yè)，導(dǎo)致該事故發(fā)生，負有直接管理責任。建議責成黃超向豐都縣南天湖旅游集團有限公司作出書面檢查[]。

4.周**，重慶豐都名山旅游（集團）有限公司景區(qū)客運分公司副經(jīng)理，主要負責景區(qū)客運車輛的管理。安全意識淡漠，將觀光車借給重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司市政工程分公司之時未約定“特種設(shè)備出租期間的使用管理和維護保養(yǎng)義務(wù)”，未及時向縣市場監(jiān)管局進行書面報備，導(dǎo)致該事故發(fā)生，負有管理責任。建議由縣市場監(jiān)管局根據(jù)特種設(shè)備管理的相關(guān)規(guī)定進行處理。

5.王**，豐都縣市場監(jiān)管局南天湖市場監(jiān)管所所長，主要負責轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備的日常監(jiān)督管理，對轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備工作督促、檢查不力，導(dǎo)致該事故發(fā)生，負有管理責任。建議由市場監(jiān)管局責令作出書面檢查，并在本行業(yè)內(nèi)予以通報批評。

6.譚**，豐都縣市場監(jiān)管局特種設(shè)備科負責人，對特種設(shè)備行業(yè)日常督促檢查不力，未能發(fā)現(xiàn)特種設(shè)備使用單位發(fā)生變動導(dǎo)致該事故發(fā)生，負有管理責任。建議由豐都縣市場監(jiān)管局對其通報批評。

7.張**，豐都縣旅游管理委員會應(yīng)急辦主任，主要負責轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)的日常監(jiān)督管理，對轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，導(dǎo)致該事故發(fā)生，負有管理責任。建議由豐都縣旅游管理委員會對其予以通報批評。

（三）建議作出檢查的單位

根據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)行政責任追究暫行規(guī)定》之相關(guān)規(guī)定，對相關(guān)責任單位處理建議如下：

1.建議責成重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司向縣政府作出書面檢查。

2.建議責成重慶豐都名山旅游（集團）有限公司向縣政府作出書面檢查。

3.建議責成縣市場監(jiān)管局向縣政府作出書面檢查。

4.建議責成縣旅管委向縣政府作出書面檢查。

八、事故防范及整改措施建議

（一）重慶豐都南天湖旅游（集團）有限公司應(yīng)深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任：一是建立好全員安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)責任要到崗到人，落實到位；二要健全本單位各項安全管理制度及安全操作規(guī)程；三是嚴格督促各項安全管理制度的落實；四是嚴格按法律法規(guī)要求對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)和考核，增強從業(yè)人員的安全意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，確保未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)；五是持續(xù)深入開展安全隱患大排查，認真梳理本單位的安全風險點和薄弱環(huán)節(jié)，針對研判梳理出的問題、安全隱患，應(yīng)當及時制定管控和整改措施并落實到位。

（二）重慶豐都名山旅游（集團）有限公司應(yīng)吸取此次事故深刻教訓(xùn)，舉一反三、查漏補缺，嚴格按法律法規(guī)相關(guān)要求抓實抓細各項安全生產(chǎn)工作。杜絕此類事故再次發(fā)生。

（三）行業(yè)主管部門縣市場監(jiān)管局、縣旅管委應(yīng)理清安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，舉一反三進一步加強特種行業(yè)日常安全監(jiān)管，嚴格督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加大安全生產(chǎn)違法違規(guī)的行政處罰力度，嚴管重罰，從源頭上有效遏制事故發(fā)生。