六級失能竟行動自如？“長護險”新型詐騙曝光

涉案假“長護險”評估報告。上海警方供圖

護理機構盯上了“長護險”醫?；?。

4月29日，新京報貝殼財經記者從上海市公安局經偵總隊獲悉，該總隊會同黃浦分局偵破上海市首例新型詐騙“長護險”醫?；鸢福カ@犯罪嫌疑人5名，涉案金額300余萬元。

2025年8月，上海經偵警方接到舉報線索，上海市某護理機構勾結評估機構，組織大量非失能老人接受“長護險”失能等級評估，并制作虛假評估結論。經偵總隊會同醫保局等行政監管部門共同深入研判，發現該護理機構為牟取不法利益，以人為操控、虛假評估的方式，大量騙取“長護險”醫保基金。

經查，某護理機構負責人朱某自2023年9月起，與某評估中心法定代表人蘇某共謀，商議騙取“長護險”醫保基金。朱某指使護理機構業務主管徐某負責對外以“幫助申請‘長護險’、承諾保證通過失能等級評估”的方式招募老年人，先后引誘200余人委托該護理機構代為申請“長護險”。

朱某安排專人攜帶上述申請人身份證，前往街道社區事務受理服務中心申請“長護險”失能等級評估，并安排申請人集中入住該護理機構接受評估。過程中，朱某還教唆申請人在評估時“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨自站立”等，從而偽裝成失能、失智狀態。

評估中心法定代表人蘇某根據朱某事先提供的名單，指使評估員在明知申請人并未實際失能、失智的情況下，以人為操控評估指標的方式，將原本應評為零至一級的老人，虛假評估為具有“無法獨立行走、癱瘓在床”等失能特征的三至六級失能等級，甚至有的被評估為無法自理的六級申請人行動自如，多次外出旅游。

評估機構評估員將打分情況上傳系統，最終完成虛假評估，幫助護理機構獲取醫保部門按月結算的“長護險”費用。

警方在偵查中還發現，護理機構派遣護工至上述申請人家中，并非提供照護服務，而是提供打掃衛生等家政服務，不是護理服務。

截至案發，朱某等人累計詐騙“長護險”醫?；?00余萬元，均未用于失能群體照護服務。

在掌握確鑿證據后，上海警方抓獲護理機構負責人朱某、業務主管徐某，評估中心負責人蘇某以及評估員等5名犯罪嫌疑人，一舉鏟除這一勾結騙取“長護險”醫療保險基金的犯罪團伙。目前，上述人員已被依法批準逮捕，案件正在進一步偵辦中。

上海市醫保局基金監管處處長朱暢向貝殼財經記者介紹，長期護理保險是應對人口老齡化、保障失能人員護理需求的重要民生制度，上海市自2017年啟動試點，至今已近十年，基金累計支出超200億元，年均保障近40萬失能老人，切實緩解家庭照護與經濟壓力。但試點中部分評估機構存在虛假評估、串通造假等違規違法行為，危及基金安全、有礙制度公平，亟待從嚴整治，強化監管。

針對造假的“長護險”評估、服務機構和人員，醫保部門有哪些懲戒手段，朱暢表示，將實行協議懲戒與行政處罰并行，醫保部門將不予支付違規機構的長護險服務費用，對已支付的違規費用依法全額追回；同時按騙取長護險基金金額的2-5倍對違規機構處以罰款，情節嚴重的，直接解除其長護險定點服務協議。若涉案金額較大、造假情節惡劣，涉嫌違法犯罪的，將依法移送公安機關，按刑法中詐騙罪追究其刑事責任。

此外，還將實施行業禁入管理。對違規機構的法定代表人、主要負責人及實際控制人，采取5年內禁止從事定點長護服務機構管理活動的懲戒；對參與造假的其他相關工作人員，暫停其3個月至12個月的長護險基金支付資格，情節嚴重的，進一步限制其1年至3年從事長護險相關服務工作。

新京報貝殼財經記者 俞金旻

編輯 王進雨

校對 陳荻雁