“故意無法起床、故意無法行走”，這是護理機構(gòu)教老人的“臺詞”。一個被評上6級失能（最高級、無法自理）的老人，轉(zhuǎn)頭就出門旅游了。

4月29日上午，上海公安新聞發(fā)布會通報了一起令人咋舌的案件：全市首例護理機構(gòu)勾結(jié)評估中心，批量騙取“長護險”醫(yī)?；鸢福?strong>涉案金額300余萬元，5人被捕。

“故意無法起床、無法行走”

2025年8月，上海市公安局經(jīng)偵總隊接到舉報：一家護理機構(gòu)，正在組織大量非失能老人接受“長護險”失能等級評估，還制作虛假評估結(jié)論。

民警在護理站現(xiàn)場開展搜查工作

怎么操作的？

辦案人員發(fā)現(xiàn)，這家護理機構(gòu)的負責(zé)人朱某，從2023年9月起，就跟某評估中心的法定代表人蘇某合謀上了。

朱某讓業(yè)務(wù)主管徐某對外放話：“幫您申請長護險，保證通過失能評估?！?靠這套話術(shù)，先后引誘了200多名老人委托他們代辦。

接著，朱某安排人拿著這些老人的身份證，去街道社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心申請評估。為了讓評估“順利通過”，他們還把老人集中安排到護理機構(gòu)住下，現(xiàn)場教他們：評估時“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨自站立”，裝成失能、失智。

作假的評估報告

而評估中心這邊，蘇某按朱某給的名單，指使評估員人為操控指標(biāo)，把本該評0到1級的老人，硬評成3到6級——6級代表“無法自理”。

然而，警方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的被評成6級的老人，行動自如，還多次外出旅游。

收了醫(yī)保基金，給的卻是家政服務(wù)

評估通過后，醫(yī)保部門按月結(jié)算“長護險”費用。但警方發(fā)現(xiàn)，這家護理機構(gòu)派到老人家里的“護工”，干的根本不是專業(yè)護理——就是打掃衛(wèi)生、做家政。

截至案發(fā)，朱某等人累計騙取的300多萬元醫(yī)?；穑环侄紱]用在失能群體的照護服務(wù)上。

民警對犯罪嫌疑人朱某家中進行搜查

2025年12月，上海警方抓獲了朱某、徐某、蘇某及評估員等5名犯罪嫌疑人。目前，5人已被依法批準(zhǔn)逮捕。

上海市公安局經(jīng)偵總隊一支隊支隊長郭新銘在發(fā)布會上點明了這類犯罪的特殊性：“長護險是專門保障失能老年人的專項民生制度，詐騙長護險不僅侵占醫(yī)保基金，更直接擠占了真正需要護理的老年群體的保障資源。”

民警在護理站現(xiàn)場開展搜查工作

他還特別提到，這類犯罪和普通保險詐騙不一樣——作案鏈條完整、隱蔽性強，從招募老人、虛假評估到虛假服務(wù)、套取資金，全流程閉環(huán)造假。

5年禁入、2-5倍罰款

信用聯(lián)合懲戒

針對這類造假行為，上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長朱暢在接受記者采訪時表示，本市通過四層“組合拳”來杜絕此類行為：

一是協(xié)議懲戒+行政處罰。違規(guī)費用全額追回，再按騙取金額的2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重直接解除長護險定點協(xié)議，涉嫌犯罪的移送公安。

二是行業(yè)禁入。機構(gòu)的法定代表人、實際控制人，5年內(nèi)禁止從事定點長護機構(gòu)管理；參與造假的評估員、工作人員，暫停3-12個月的長護險支付資格，嚴(yán)重的1-3年不得從事相關(guān)工作。

三是限制定點資格重新申請。被解除協(xié)議的機構(gòu)，3年內(nèi)不得重新申請；滿3年但沒完成整改、沒履行完違約責(zé)任的，也不行。

四是信用聯(lián)合約束。處罰信息上公共信用平臺，一處違法、處處受限。

警方提醒：別配合“裝病”

上海警方最后提醒廣大老年朋友：如實申報個人健康狀況，不要被“代辦、包過”這類宣傳忽悠，更不要參與任何偽裝失能、配合虛假評估的行為。

小編的父親曾是尿毒癥患者，同時伴有多項基礎(chǔ)病，行動不能自理，真切受惠過長護險民生政策，發(fā)自內(nèi)心感恩這份兜底保障，大大減輕了家庭照護壓力。

今天看到上海長護險詐騙案，實在令人心寒。本該幫扶重病失能老人的好政策，竟被不法機構(gòu)串通鉆空子，誘導(dǎo)老人裝病造假套取基金斂財。

擠占真正剛需人群的資源，辜負政策初心，也寒了百姓的心，希望從嚴(yán)整治、堵住漏洞，把福利留給真正有需要的人。

來源 | 上海法治報

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