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臨床管理糖尿病，不能只想著迅速控糖！

撰文丨先飛

急診來了個青年男性，走路不太利索，告訴你他患有糖尿病，你的診斷會是什么？常見的糖尿病周圍神經病變？真相可沒這么簡單……

病例簡介

男性患者，32歲，自述雙腿到小腿中部有劇烈疼痛，疼痛評分為10分（滿分10分）。該疼痛從1個月前突然出現，并且逐漸加劇。這不僅嚴重影響了他的日常行走和工作，有時甚至會讓其從睡夢中痛醒。這次實在疼得不行了，于是前來急診就診。

據患者自己描述，他自行使用過好幾種市面上常見的鎮痛藥，但均未能緩解疼痛。而除了劇烈疼痛外，他并沒有出現其他的癥狀。

體格檢查：

脈搏78次/分，血壓117/73mmHg，體溫36.6℃。體重72kg，身高179cm，體重指數（BMI）22.5kg/m2。

患者四肢肌力正常，有異常性疼痛和痛覺過敏的情況，關節觸診無疼痛。他的腳腿也沒有出現紅腫。本體感覺、振動覺和溫度覺正常。

未發現大血管或微血管并發癥。Laseque征陰性、椎旁肌觸診、棘突及腰椎間隙均無明顯變化。體檢中未發現其他明顯變化。

既往史：

長期吸煙史、4年前有左腿靜脈血栓史，3年前診斷出1型糖尿病。初診時糖化血紅蛋白為17.6%，但因其胰島素依從性差，血糖控制不佳。患者在6個月前開始嚴格遵守基礎的胰島素注射方案（早晨服用甘精胰島素32U，根據餐前血糖加用賴脯胰島素）。

血糖下降，疼痛卻更加劇烈……

醫生給他開了對乙酰氨基酚和安乃近，并囑其門診隨訪。但一個月后，患者又來了，并且這次的疼痛又比之前加重了，到了難以忍受的地步。不僅讓患者的出行受限，而且導致其睡眠也嚴重不足。體格檢查顯示下肢深層肌腱反射嚴重減弱，疼痛異常，步態疼痛（明顯跛行）。醫生在他的止痛藥中加入了布洛芬，同時建議患者戒煙和穿彈力襪。

實驗室檢查結果并無異常。下肢動脈和靜脈多普勒超聲顯示，左腿有血栓后纖維化和擴大的側支血管網絡，這與先前的左腿血栓有關。家庭血糖監測數據顯示血糖控制良好。

甚至不僅是良好……患者的糖化血紅蛋白有顯著下降，患者此次就診時為6.8%，而6個月前為11.6%。血糖是下降了，雙下肢的劇烈疼痛卻愈發強烈……這到底是什么原因呢？

這類糖尿病急性醫源性并發癥，你了解嗎？

糖尿病治療誘導的神經病變（TIND），也稱TIND，是糖尿病患者在應用胰島素或非胰島素降糖藥治療后引起的急性痛覺障礙。1933年，Caravati進行了首次報道。隨著后續的相關報道出現，人們發現患者的急性神經疼痛與快速血糖控制有關，不僅發生在使用胰島素的患者，口服降糖藥物的患者，甚至嚴格控制飲食、減重等引起血糖快速下降的患者亦可發生急性痛性糖尿病神經病變。

TIND多發生在有較高的血糖水平、血糖控制較差或血糖波動較大的1型或2型糖尿病的中青年患者，尤其是1型糖尿病、低體重、發病前已有蛋白尿、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變等并發癥的患者，且男性多于女性。

▌臨床特點：

? 急性或亞急性發作的神經性疼痛，疼痛通常為燒灼樣或撕裂樣，疼痛劇烈、夜間加重，可有痛覺過敏，甚至行走受限；

? 通常在血糖控制8周左右發生；

? 疼痛的劇烈程度及范圍與糖化血紅蛋白的下降幅度相關，糖化血紅蛋白的變化速度及下降幅度是TIND的主要危險因素；

? 伴有其他微血管并發癥，如糖尿病視網膜病變，糖尿病腎病（微量蛋白尿）；

? 伴有自主神經改變癥狀；

? 實驗室檢查可無明顯異常；

? 止痛治療效果欠佳。

▌診斷標準：

目前主要可從以下兩點來進行診斷：

（1）神經性疼痛的急性發展并隨后出現自主神經功能障礙；

（2）糖化血紅蛋白下降明顯，患者主訴疼痛的嚴重程度與糖化血紅蛋白變化大小相關。

再回顧下前面提到的病例，患者后續又進行了肌電圖檢查，結果顯示為感覺運動軸突多發性神經病，加上患者的臨床表現，可以考慮診斷TIND。

TIND如何治療？

目前尚未統一關于治療TIND的治療方案，血糖的具體優化管理還不清楚，雖然停止胰島素治療，TIND患者的疼痛和異常感覺癥狀可逐步消失，但是沒有足夠的大樣本數據來提供血糖放寬的切點，給出具體治療TIND的管理策略。

在治療TIND的過程中，血糖個體化管理可能是必要的。在一項回顧性研究中，波士頓醫學中心神經科和喬斯林糖尿病中心收集糖尿病病史5年以上患TIND患者的數據發現，糖化血紅蛋白在3個月下降＞2%，TIND的發生風險明顯增加，因此建議糖化血紅蛋白最適宜的下降速度是3個月內下降不超過2%。

合理的血糖控制、止痛、營養神經、擴張血管、改善微循環等對癥支持治療及必要的心理疏導、干預是目前治療TIND的主要措施。

而在此病例中，醫生使用了50mg阿米替林進行治療，每天一次。服用阿米替林1個月后，患者發現疼痛和功能狀態明顯改善。6個月后，患者的疼痛完全消失。但此次經歷使其對之后胰島素的依從性更差了，他認為疼痛是由于胰島素本身引起的，所以自行減少了胰島素劑量，這導致患者血糖控制不佳。大約在1年后，患者開始出現糖尿病周圍神經病變，大約2年后，出現了足潰瘍。

總結

? 盡管達成指南里的目標血糖水平對預防糖尿病并發癥至關重要。但仍需注意：如果降糖目標迅速達到，需要小心是否發生了TIND。

? 早期發現TIND，早期治療能夠有效緩解患者疼痛，改善患者預后。

參考文獻：

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本文來源：醫學界內分泌頻道

責任編輯：老豆芽

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