麻醉學(xué)科基礎(chǔ)與核心定義

• 麻醉科被定為臨床二級學(xué)科年份：1989 年

• 麻醉必備核心組成：無意識、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、應(yīng)激反應(yīng)抑制；無自主運動不屬于麻醉必備組成

• 慢誘導(dǎo)核心定義：預(yù)估插管困難 / 氣道不暢，誘導(dǎo)時不用肌松藥停止呼吸，保留自主呼吸 + 表面麻醉完成氣管插管

• 局部 / 區(qū)域麻醉范疇：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯、神經(jīng)干阻滯、局部浸潤麻醉；吸入全麻不屬于區(qū)域麻醉

• ASA 基本監(jiān)測標準：必含 FiO?、SPO?、PETCO?、ECG、BP、P、T；血氣分析不屬于基本監(jiān)測項目

• 低流量吸入麻醉定義：新鮮氣體流量＜2L/min，緊閉式麻醉屬于低流量吸入麻醉

• 用力肺活量（FVC）：通氣功能正常者3 秒內(nèi)呼完

• 最大自主通氣量（MVV）：占預(yù)計值 50%-60% 為手術(shù)安全線，＜30% 為手術(shù)絕對禁忌

• 通氣血流比值（V/Q）：全肺綜合正常值0.8；肺尖比值＞1，肺底比值＜0.8

• 肺泡表面活性物質(zhì)：Ⅱ 型肺泡上皮細胞分泌，核心成分為二棕櫚酰卵磷脂，核心作用是降低肺泡表面張力、維持肺泡容積穩(wěn)定

• 肺水腫核心發(fā)生機制：肺毛細血管靜水壓＞血漿膠體滲透壓

• 肺挫傷術(shù)中核心處理原則：嚴格限制輸血輸液，避免加重肺水腫

• 阻塞性肺氣腫分型要點：

紅喘型（氣腫型）：咳嗽輕、體型消瘦、老年多見

紫腫型（支氣管炎型）：肥胖、年齡偏輕、痰量多、長期缺氧致紅細胞比容常＞0.50

• 單肺通氣較雙肺通氣：潮氣量減少 22%

• 腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血壓升高、心率增快，加深麻醉無效，首要考慮CO?蓄積；確診首選呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）監(jiān)測，處理首選增加分鐘通氣量

• Starling 心功能曲線：反映左心室舒張末期壓力（前負荷）與心排血量的關(guān)系

• 正常 P-R 間期：0.12～0.20 秒

• 組織對缺血耐受性排序：骨骼肌＞心肌＞腦（腦組織對缺血耐受性最差）

• 心動周期核心要點：第一心音發(fā)生于等容收縮期；心室內(nèi)壓最高的時期是射血期

• 主動脈瓣狹窄：術(shù)后易發(fā)生石頭心；術(shù)前心絞痛核心原因是心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心內(nèi)膜下血流灌注減少

• 心律失常血流動力學(xué)影響優(yōu)先級：室性心動過速＞室早二聯(lián)律 / 三聯(lián)律＞房性早搏，室性心動過速對血流動力學(xué)影響極大，需立即處理

• 房顫患者術(shù)中突發(fā)呼末 CO?驟降、SPO?下降、氣道壓升高，首要診斷肺栓塞

• 高血壓患者麻醉風(fēng)險核心決定因素：重要器官是否受累及受累程度；術(shù)前無需強行將血壓降至正常，常規(guī)降壓藥不可停用

• 局麻藥分類

酯類：丁卡因、普魯卡因

酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、依替卡因

局麻藥毒性排序：丁卡因＞布比卡因＞利多卡因＞普魯卡因

腎上腺素與局麻藥標準配比：1:200000

• 腦保護相關(guān)：有效措施包括低溫、控制血糖、巴比妥類藥物、興奮性氨基酸拮抗劑；興奮性氨基酸無任何腦保護作用，反而加重神經(jīng)損傷

• 特殊藥物禁忌

氯胺酮：禁用于嚴重妊高癥、青光眼、肺動脈高壓、顱內(nèi)高壓患者

氧化亞氮（笑氣）：禁用于中耳手術(shù)、氣胸、肺大泡患者（可使閉合腔隙氣體膨脹）

硫噴妥鈉、氟哌利多：休克患者禁用（嚴重抑制循環(huán)）

卟啉病：禁用巴比妥類藥物（魯米那）

• 多巴胺劑量 - 效應(yīng)關(guān)系

小劑量（1-2μg/kg?min）：激動多巴胺受體，擴張腎血管

中等劑量（2-10μg/kg?min）：激動 β?受體，增強心肌收縮力，心率輕度增快或無變化

大劑量（＞10μg/kg?min）：激動 α?受體，收縮血管升高血壓

• 去甲腎上腺素：對 α 受體的作用顯著強于 β 受體，可使全身動靜脈均收縮

• 顱內(nèi)高壓診斷標準：顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH?O

• 顱內(nèi)高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫

• 頸椎骨折脫位麻醉核心要點

插管時嚴禁頭后仰，避免加重脊髓損傷

禁用琥珀膽堿，肌束顫動會加重脊髓損傷

必須加強呼吸、循環(huán)功能支持，避免過度通氣

• 腰麻穿刺安全界限：成人 L2-3 以下，小兒 L3-4 以下（成人脊髓終止于 L1-2 椎體水平，小兒終止于 L3 椎體水平）

• 硬膜外麻醉并發(fā)癥區(qū)分：全脊麻是術(shù)中嚴重并發(fā)癥；硬膜外血腫、硬膜外膿腫、神經(jīng)損傷、脊髓前動脈綜合征屬于術(shù)后并發(fā)癥

• 急性化膿性梗阻性膽管炎：治療核心是緊急手術(shù)解除膽道梗阻，減壓并引流膽道

• 外傷性肝破裂伴休克：麻醉處理原則為邊抗休克邊手術(shù)，嚴禁等待休克糾正后再手術(shù)，麻醉首選氣管插管全麻

• 巨大腹內(nèi)腫瘤摘除后：最不易發(fā)生血壓升高，常見血壓下降甚至休克（腹腔壓力驟降 + 回心血量急劇減少）

• 粘連性腸梗阻急診手術(shù)：術(shù)前最重要的化驗檢查是電解質(zhì)（頻繁嘔吐易導(dǎo)致嚴重電解質(zhì)紊亂）

• 腎移植麻醉核心要點

局麻藥中禁用腎上腺素，避免腎血管收縮影響移植腎灌注

首選肌松藥：順苯磺阿曲庫銨（霍夫曼消除，不依賴肝腎功能）

硬膜外麻醉最佳穿刺點：T11-12 + L3-4

術(shù)中液體管理核心參考：透析后的 “干體重”

• 嗜鉻細胞瘤

診斷性試驗用藥：酚妥拉明

術(shù)前準備核心用藥：酚芐明（α 受體阻滯劑）+ 美托洛爾（β 受體阻滯劑）

腫瘤切除后最嚴重并發(fā)癥：嚴重低血壓

• 原發(fā)性醛固酮增多癥：術(shù)前控制血壓首選螺內(nèi)酯（醛固酮拮抗劑，保鉀排鈉）

• 小兒氣道解剖特點：喉頭位置高、氣道呈漏斗狀、會厭為 U 型 / V 型、黏膜易水腫；氣道最狹窄處位于環(huán)狀軟骨水平（非聲門裂）

• 小兒氣管導(dǎo)管核心公式

帶套囊導(dǎo)管 ID = 年齡 / 4 +4

不帶套囊導(dǎo)管 ID = 年齡 / 4 +4.5

經(jīng)口插入深度 = 年齡 / 2 +12cm（易錯點：+14cm 為錯誤數(shù)值）

• 小兒血容量估算：80ml/kg

• 小兒腎功能完全成熟時間：2 歲

• 小兒喉痙攣最易發(fā)生于：氣管拔管時

• 小兒全麻術(shù)前必須使用抗膽堿藥（減少呼吸道分泌物，防止氣道梗阻）

• 小兒拔管期哮喘發(fā)作預(yù)防：可使用地塞米松、氨茶堿，禁用琥珀膽堿

• 體重大于30kg的小兒需使用成人麻醉機

• 老年全麻核心禁忌：維持較深的麻醉深度（會嚴重抑制循環(huán)、呼吸功能，大幅增加手術(shù)風(fēng)險）

• 老年合并明顯心肌缺血患者：術(shù)前抗膽堿藥用東莨菪堿替代阿托品（阿托品加快心率，增加心肌耗氧量）

• 老年患者術(shù)前血紅蛋白：低于 80g/L 必須糾正，否則麻醉中易發(fā)生休克

• 老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥：高血壓 / 低血壓、心律失常、肺部感染、心功能不全

• 細胞外液滲透壓核心決定離子：鈉離子，是單一離子估算滲透濃度的首選

• 尿量異常定義

多尿：24 小時尿量＞2500ml

少尿：24 小時尿量 100-500ml

無尿：24 小時尿量＜100ml

• 高鈉血癥常見原因：術(shù)前過度禁飲、發(fā)熱、氣管造口、糖尿病、庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥；ADH 分泌失當(dāng)綜合征（SIADH）導(dǎo)致低鈉血癥，不會引起高鈉血癥

高氯血癥必然伴隨：高氯性代謝性酸中毒

堿中毒時電解質(zhì)補充：優(yōu)先補充鉀鹽（堿中毒時細胞內(nèi)外 H?-K?交換 + 腎臟排鉀增加，必然合并低鉀血癥）

• 抗利尿激素（ADH）：提高遠曲小管和集合管上皮細胞對水的通透性，促進水重吸收

醛固酮：作用于遠曲小管和集合管，保鈉排鉀

腎素：激活血管緊張素原，啟動 RAAS 系統(tǒng)

促紅細胞生成素（EPO）：調(diào)節(jié)紅細胞生成最主要的體液因素

甲狀腺激素：促進機體產(chǎn)熱最重要的激素

圍術(shù)期監(jiān)測

• 圍術(shù)期影響 CVP 讀數(shù)最主要的因素：正壓通氣

• 麻醉期體溫監(jiān)測最常用的部位：鼻咽溫度（可準確反映核心體溫）

• 混合靜脈血氧飽和度（SvO?）正常值：60%-80%

• 圍術(shù)期液體治療最具指導(dǎo)意義的監(jiān)測指標：CVP（反映右心前負荷）+ PCWP（反映左心前負荷）

• 二氧化碳蓄積早期征象：面部潮紅、血壓升高、心率增快、呼吸深快

• 循環(huán)緊閉式呼吸環(huán)路特點：可重復(fù)利用呼出氣體中的麻醉藥、可行輔助 / 控制呼吸、必須配備 CO?吸收器、吸入氣體溫濕度接近生理狀態(tài)；呼吸道阻力大（非阻力小）

• 貯氣囊核心作用：可進行控制 / 輔助呼吸、緩沖高壓氣體對肺的損傷、便于觀察呼吸參數(shù)；無氣體加溫作用

• 飽胃 / 創(chuàng)傷患者預(yù)防誤吸最安全的方法：充分表面麻醉后清醒氣管插管

• 休克患者：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉絕對禁忌，椎管內(nèi)麻醉不宜選用

• 頜面部粉碎性骨折、上氣道嚴重撕裂傷：氣道處理首選緊急氣管切開

• 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標準：體溫＞38℃/＜36℃、心率＞90 次 / 分、呼吸＞20 次 / 分、白細胞計數(shù)＞12×10?/L/＜4×10?/L，符合 2 項及以上即可診斷

• 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》醫(yī)師義務(wù)：遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)、保護患者隱私、遵守技術(shù)操作規(guī)范、對患者進行健康教育；學(xué)術(shù)交流屬于醫(yī)師的權(quán)利，而非義務(wù)

• 孕婦并發(fā)外科疾病，限期手術(shù)最佳時間：妊娠 4-6 個月（胎兒狀態(tài)穩(wěn)定，流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險最低）

• 嗎啡急性中毒最主要的致死原因：呼吸抑制

• 硬膜外腔注入嗎啡的并發(fā)癥：呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、耐受性與成癮性；不會引起高血壓和心動過速

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復(fù)習(xí)策略參考中級：

1、麻醉規(guī)培結(jié)業(yè)考試-個人分享（2021年考）

2、規(guī)培結(jié)業(yè)考試實踐技能通關(guān)經(jīng)驗總結(jié)附加全部資料

3、 2022年規(guī)培考試通過總結(jié)（學(xué)渣版

4、職稱考試必備：第三版本科麻醉教材筆記

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