上一期我們聊了冠脈支架病人用抗血小板藥，停藥要不要橋接。結論是：抗血小板藥停了，用低分子肝素橋接基本沒用。冠脈支架需要的是抗血小板，不是抗凝。

這一期我們聊抗凝藥（華法林、新型口服抗凝藥）。術前怎么停藥？怎么橋接？很多年輕醫(yī)生容易把“抗凝”和“抗血小板”搞混，以為停藥后都要打低分子肝素。今天咱們把這事捋清楚。

一、哪些病人需要吃抗凝藥？

臨床上需要長期抗凝的患者，主要是三類：

第一類：非瓣膜性房顫

房顫患者左心房容易形成血栓，一旦脫落就是腦梗。2024年AHA/ACC房顫指南建議用CHA?DS?-VASc評分評估卒中風險：男性≥2分、女性≥3分，就建議長期抗凝。

縮寫

風險因素

分數(shù)

C

充血性心力衰竭 / 左心室功能障礙 (Congestive heart failure)

1分

H

高血壓 (Hypertension)

1分

A?

年齡 ≥ 75 歲 (Age)

2分

D

糖尿病 (Diabetes mellitus)

1分

S?

卒中 / TIA / 血栓栓塞病史 (Stroke/TIA/thromboembolism)

2分

V

血管疾病 (Vascular disease, 如心肌梗死, 外周動脈疾病)

1分

A

年齡 65-74 歲 (Age)

1分

Sc

性別（女性）(Sex category）

1分

第二類：機械瓣膜置換術后

機械瓣膜是異物，不抗凝就會長血栓。風險最高的是二尖瓣置換、以及舊型號（球籠瓣、單葉瓣）。根據(jù)2020年ACC/AHA瓣膜病指南，機械瓣膜患者需終身華法林抗凝。

第三類：靜脈血栓栓塞癥（VTE）

包括深靜脈血栓和肺栓塞

急性期（通常指發(fā)病后3-6個月內）血栓復發(fā)風險高，需要長期抗凝治療；超過3-6個月后，根據(jù)病因評估，部分患者可停藥，部分需繼續(xù)抗凝。

二、抗凝藥和抗血小板藥，處理思路哪里不同？

核心區(qū)別在這里：

對比項

抗血小板（支架）

抗凝（房顫/換瓣）

停藥后風險

支架內血栓（急性心梗）

腦梗、瓣膜血栓

停藥后能等多久

盡量不停，風險極高

根據(jù)CHA?DS?-VASc評分評估

橋接用藥

低分子肝素無效，需靜脈抗血小板藥

低分子肝素或普通肝素有效

臨床證據(jù)

橋接獲益不明確

選擇性橋接可減少出血而不增加血栓

一句話：抗血小板藥停了，用肝素沒用；抗凝藥停了，用肝素是標準方案。

三、哪些情況需要橋接？——記住“STREAM”口訣

橋接不是人人需要。2022年CHEST指南強調個體化評估。高風險患者可用“STREAM”口訣：

字母

含義

臨床場景

S

RecentStroke/TIA

近期（3個月內）卒中

T

SevereThrombophilia

嚴重血栓傾向

RRheumatic valvular disease

風濕性瓣膜病

E

Recent venous thromboEmbolism

近期（3個月內）VTE

AAtrial fibrillation with high CHA?DS?-VASc

房顫評分≥5分或既往有卒中史

MMechanical heart valve

機械瓣膜（尤其是二尖瓣）

這六類患者，停藥后血栓風險高，需要橋接。低風險（如低危房顫、>3個月VTE、生物瓣膜）不橋接更安全。

為方便決策，再分三層：

風險層次

常見臨床情況

橋接建議

高危

二尖瓣機械瓣、3個月內卒中/VTE、房顫評分≥5分

推薦橋接中危

主動脈瓣機械瓣、房顫4-5分、3-6個月前VTE

個體化（可

預防劑量LMWH)

低危

低危房顫、超過12個月的VTE、生物瓣膜

不橋接

四、具體怎么橋接？——華法林 vs 新型口服抗凝藥（DOAC）1. 擇期手術

華法林（VKA）

• 術前停藥：提前5天停藥，目標INR降至1.5以下方可手術。

• 橋接：停藥后監(jiān)測INR，當INR低于治療范圍（如<2.0）時，啟動治療劑量低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg，每日兩次），術前24小時停用。

• 術后：止血徹底后（通常12-24h）恢復低分子肝素，同時重啟華法林，重疊至INR達標。

新型口服抗凝藥（DOAC，如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群）

• 術前停藥：腎功能正常者，根據(jù)出血風險，術前停用1-2天（詳見表）。

• 是否需要橋接？不需要！DOAC起效快、半衰期短，單純停藥即可，無需使用低分子肝素橋接（除非極罕見特殊情況）。

• 術后：止血徹底后（低風險手術24h，高風險手術48-72h）直接恢復常規(guī)劑量DOAC。

手術出血風險

術前最后1次給藥與手術的間隔

臨床具體操作

高出血風險

60-68小時（約5個半衰期）

術前停用DOAC 2天

低-中度出血風險

30-36小時（約3個半衰期）

通常在術前1天停用DOAC

最小出血風險（如活檢）

當日

停用術前一次劑量即可

2. 急診手術/大出血：需要快速逆轉

如果患者正在抗凝，又需要急診手術或發(fā)生大出血，怎么辦？

• 華法林：維生素K 5-10mg靜脈+4因子凝血酶原復合物（4F-PCC）。劑量：INR 2-4用25 IU/kg，4-6用35 IU/kg，>6用50 IU/kg。

• DOAC：達比加群用依達賽珠單抗；阿哌沙班、利伐沙班用安得沙奈。

病例1（需要橋接）
65歲卵巢癌患者，6周前診斷下肢DVT，正服華法林，INR 2.2。擬行子宮+雙附件切除術（高出血風險）。決策：術前5天開始停華法林，INR降至1.9后啟動依諾肝素1mg/kg bid橋接，術前24h停藥。術后48h止血徹底，恢復低分子肝素和華法林，INR達標后停肝素。

病例2（無需橋接）
74歲女性，陣發(fā)性房顫，CHA?DS?-VASc評分1分，長期服阿哌沙班。擬行腸鏡下息肉切除（低出血風險）。決策：術前停阿哌沙班1天（即手術當天早晨不服藥），不橋接，INR正常，安全手術，術后次日恢復阿哌沙班。

六、總結一句話

• 抗凝藥（房顫、換瓣、VTE）：停藥后可用肝素橋接，但僅高危患者需要；低中危患者不橋接更安全。記住“STREAM”口訣+三層風險分層。

• 華法林：需監(jiān)測INR、停藥5天、術前24h停肝素；DOAC：停藥1-2天，不常規(guī)橋接。

• 急診手術：華法林用4F-PCC+維生素K，DOAC用特異性拮抗劑。

參考文獻：

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2.Otto, CM, Nishimura, RA, Bonow, RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J THORAC CARDIOV SUR. 2021; 162 (2): e183-e353.

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