母親絕望求助被稱負擔，22歲青年獄中孤獨離世，悲劇本可避免

陪審團認定，一名在福里斯特班克監獄牢房內被發現死亡的脆弱年輕男子，在羈押期間所接受的照護存在“嚴重失誤”。圍繞特拉福德22歲青年杰克·奧布萊恩死亡經過展開的死因研訊結束后，他的母親莎拉·奧布萊恩表示，兒子當時應該被送進醫院，而不是關進監獄。

莎拉·奧布萊恩說，杰克的死“本可完全避免”。她還講述，自己多次打電話詢問杰克情況時，福里斯特班克監獄的工作人員把她稱作“電話負擔”。

她說，那些電話是“我絕望的求助”，但始終沒有人聽進去�！堵鼜厮固赝韴蟆凡殚喌揭环獗O獄工作人員的電子郵件。這封郵件被列入死因研訊的證據材料，其中稱奧布萊恩女士“因不斷提出要求，正逐漸成為電話線路上的負擔”。

現年41歲的莎拉·奧布萊恩在本周研訊結束后說：“我早就知道會發生這樣的事。他的醫療照護存在漏洞，沒有人真正清楚到底發生了什么�！薄八静辉撍�。

如果當時有人愿意聽一聽，就不會這樣，但他們沒有。每個人都以為別人在處理，實際上并沒有人處理�！薄八酪虿门泄僭谘杏嵔Y束時看著我說，‘對你遭遇這一切，我深感抱歉�！鄙W布萊恩還稱，杰克在身體和精神狀況都不適合的情況下，被關在福里斯特班克監獄的隔離區。

她在研訊中說，當她得知杰克將從利物浦監獄轉往福里斯特班克監獄時，就知道這“意味著他生命走向終點的開始”。莎拉·奧布萊恩說：“我甚至無法形容當時那種感覺。沒有人聽，最后他死了。”

研訊獲悉，杰克在轉押時，其心理健康問題被“忽視”，而且當時他“精神狀況已經非常糟糕”。不過，利物浦監獄曾向福里斯特班克監獄發送電子郵件稱，“從醫療角度看，我們對這次轉押沒有任何擔憂”。

陪審團在結論中批評，杰克所接受的照護存在多項“嚴重”且“重大”的問題。其中包括，對杰克實施心肺復蘇存在“延誤”；心理健康專業人員之間“溝通不暢”；以及沒有任何人為他進行正式的行為能力評估。

杰克來自特拉福德的奧特林厄姆，因涉嫌汽車相關犯罪被捕后處于候審羈押狀態。2024年11月12日，他在索爾福德彭德爾伯里監獄牢房內被發現上吊后三天，在索爾福德皇家醫院死亡。

博爾頓死因裁判法院的研訊獲悉，杰克在獄中期間患有注意缺陷多動障礙，有自殘史，并且“很可能”患有孤獨癥。他當時還出現了精神病性癥狀和妄想。

另據研訊所述，他的家族中有精神分裂癥病史，而且在出現精神病性癥狀前后曾使用氯胺酮。

研訊結束后，莎拉·奧布萊恩對《曼徹斯特晚報》表示，杰克在死亡時本應被實施“醫療暫緩羈押”，轉送至一所安全級別較高的精神健康機構，而這也是她一再提出的要求。

她說：“他死亡時正遭受嚴重精神病性癥狀折磨，而且這種情況從9月初就開始了。他父系家族有精神分裂癥病史�！薄敖芸吮恍稳轂橐幻嗳醯哪贻p成年人’，無論外表還是行為舉止，都顯得遠比實際年齡小。他有多處后天性腦損傷。

他的死本可避免，而看到他們在內部郵件里把我稱作電話線路上的‘負擔’，讓我心碎�！薄氨緛碛心敲炊鄬I人士可以幫助他�？伤麉s在寒冷中孤獨死去。他本應得到更多。我希望借此提高外界關注，避免類似死亡再次發生。我只希望，當時有人愿意聽一聽我那些絕望的求助�！�

陪審團表示，在杰克死亡前數周乃至數月里，他曾出現“急性精神病性發作”，而且沒有按時服藥。研訊還獲悉，基于這些情況，當時已有一項待處理的轉介，擬將他送往普雷斯特維奇一所中等安全級別的精神健康機構。

陪審團總結稱：“鑒于上述因素，外界對他的行為能力存在擔憂。因此，從蓋然性標準來看，無法判斷他當時是否具備結束自己生命的明確意圖�！�

陪審員還表示，他們“識別出若干因素”，這些因素“可能促成了杰克的死亡”，他們也認為，他本應被實施醫療暫緩羈押。

陪審團還批評“照護缺乏連續性”。陪審團補充說：“照護缺乏連續性，可能導致杰克精神健康狀況惡化，并最終導致其死亡�！�

此外，也沒有為他指定一名明確負責的專業人員。陪審團在敘述性裁決中寫道：“沒有通過一名具名護士或臨床人員對杰克的精神健康狀況進行負責和監督，這是一個嚴重問題�！�

“這導致更廣泛的多學科團隊內部溝通不暢，也導致醫療人員與監管人員之間溝通不暢。這也很可能造成始終沒有人對他進行正式的行為能力評估。不過，我們也理解，在醫療人員與監管人員之間維持保密性，確實會帶來困難�！薄岸鄠�數字系統并存，以及參與杰克照護的不同個人和機構之間權限不一，又進一步加劇了這一問題。”

多學科團隊，是由多名專家共同制定患者治療方案的精神健康團隊。陪審團還表示，他們發現福里斯特班克監獄工作人員在搶救杰克時存在延誤，并稱這是一個“重大問題”。

陪審團總結稱：“我們發現，心肺復蘇啟動存在延誤。表面看來，這與復訓不足、進而導致工作人員缺乏信心有關，這是一個重大問題。我們還發現，相關人員未能充分意識到杰克持續累積的風險因素，以及與自殘和行為惡化有關的多起事件。”“系統性的風險評估和周密的行動方案都存在缺失。

我們認為，對他的觀察頻率本應提高。醫療、護理和監管人員在角色與職責上的復雜交叉，以及缺乏專業上的主動追問精神，很可能導致了混亂和各自為政�！薄斑@最終導致杰克所接受的照護出現嚴重失誤。”

陪審團在結論中表示，目前“無法明確”杰克的行為究竟是“出于結束自己生命的意圖”，還是發生在一場精神健康危機期間，當時他“無法理解自己行為后果”。

位于索爾福德彭德爾伯里地區的福里斯特班克監獄，是一所乙類男子私營監獄，由法國設施服務企業索迪斯運營。長期以來，這所監獄因死亡人數問題不斷受到批評和質疑。

福里斯特班克監獄一名發言人表示：“我們向杰克·奧布萊恩的家人以及所有因其死亡受到影響的人，致以最深切的慰問。對于他們所承受的一切，我們深感遺憾，也理解這一過程對他們而言是多么艱難和痛苦�！薄拔覀儤O其嚴肅地看待此事。我們的重點是從中吸取教訓，并繼續與醫療合作伙伴密切合作，幫助確保由我們照管人員的安全。”