醫保基金清算，一頭連著群眾就醫保障，一頭連著定點醫藥機構良性運轉，是醫保治理效能的“試金石”。近年來，杭州市醫療保障局以“數智醫保示范城”建設為引領，聚焦醫保基金清算提質增效，通過優化清算流程、健全清算機制、強化部門協同等舉措，跑出清算“加速度”。

截至2026年3月底，杭州已圓滿完成2025年度醫藥費用清算工作，較上年度提前30天，清算范圍覆蓋杭州八個區、縣（市），惠及全市5108家定點醫藥機構，全年撥付醫保基金超421億元，切實保障了群眾就醫需求，為全市醫藥機構的高效運轉增添了持續的“醫保活力”。

日結提速，業務前置，

年度清算實現閉環聯動

破解清算周期長、機構資金壓力大的難題，杭州從流程重構和業務前置雙發力。

2025年3月，杭州市“即時結算”試點落地，依托信息系統打通結算全鏈條，構建“日結算、月核算、年清算”的新模式，實現醫保基金“當日結算、次日到賬”。2025年即時結算日撥付金額達67.97億元，有效緩解機構資金周轉壓力。月結流程持續優化，借助智慧醫保平臺自動完成清單分組與校驗，月底前將基金撥付到位并預留質量保證金，將清單質量、病例規范等納入年終考核。同時，通過智慧醫保平臺按月向定點醫藥機構定向發布結算清算數據，按季度推送費用分析報告，以數據公開助力機構及時掌握運行情況、提前化解爭議。日常結算提速與數據透明雙向發力，既穩定了機構預期，又降低了年終清算的溝通成本。

更值得關注的是，杭州將復雜清算工作分解至日常：特例單議實行季度申報與審核，床日付費實施按月撥付，按月開展病例智能審核和DRG審核。各類病例的日常審核結果同步向機構公示，審核結果直接作為年度清算依據。通過業務前置、結果透明、閉環聯動，顯著壓縮年終清算周期。

信息賦能、專班推進，

提升結算清算運行效能

以數智化破局，以專業化護航，杭州不斷提升醫保清算的精準度和高效性。一是依托智慧醫保系統，杭州實現結算清算全流程公開透明。2025年杭州市207余萬份醫保結算清單均經智慧醫保平臺病案校驗，從源頭上保障清算基礎數據的精準可靠。定點醫藥機構可通過兩定平臺實時查詢本單位的數據校驗狀態、病例審核結果及資金撥付進度，確保結算清算工作的透明度、高效性和可追溯性。二是在組織保障上，堅持“專班運作、一體推進”，杭州市醫保局組建由局主要領導掛帥、相關處室及業務科室負責人參與的決算管理工作領導小組，統籌年度決算方案落地實施。構建浙江省省級及杭州市四方會議工作機制，聚焦清算關鍵事項、爭議化解及政策口徑等核心議題，開展多方會商，細化流程節點任務，明確責任邊界。強化市級統籌下與杭州各區、縣（市）的縱向聯動，夯實組織保障與責任分工，確保同步完成年度清算任務。

科學預算、協同清算，

推動清算管理提質增效

堅持“量入為出、精準施策”，杭州通過科學預算、部門協同，讓每一分醫保基金都用在“刀刃上”。

一是堅持科學預算、精細管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，編制住院DRG年度總額預算，所有醫療機構共享一個總額，不再細分到每家醫療機構，推動醫療機構提升要素使用效率。年初預算以上年度住院醫保基金決算總額為基數，會同財政、衛健等部門研究確定基金增長率，并用于月度結算，確保基金收支平衡與結算支付精準匹配。二是堅持部門協同、聯動清算，依托杭州市基本醫療保險費用結算管理聯席會議制度，統籌推進年度清算工作。聯席會議重點審議年度預算增長率、清算方案及清算結果，并研究確定下一年度預算安排，通過多部門協同把關，確保預算編制科學精準、清算結果規范透明。三是堅持開門問策、凝聚共識，采取“走出去、請進來”的方式，局領導多次帶隊走訪定點機構，廣泛聽取醫療機構的訴求，召開座談會充分征求發改、衛健、財政、市場監管、人社等醫療保險費用結算管理聯席會議成員單位的意見，合理引導預期，形成改革合力。

全域清算，精準施策，

實現清算質效新突破

覆蓋全領域、聚焦關鍵點，杭州構建多維協同清算體系，推動醫保基金清算從“單一維度”向“多元協同”轉型。

一是構建全領域清算機制。綜合運用門診總額預算、住院DRG、中藥飲片帖均費用考核、開放床位數清算、單病種透析、醫學檢查檢驗互認及協議綜合清算等八項核心政策，形成覆蓋門診、住院、中醫藥、特殊病種的全鏈條清算格局，2025年度全市2089家醫藥機構獲得激勵，總體激勵金額達10.44億元。并以2025年度清算結果為依據，同步完成全市定點醫藥機構2026年總額預算管理指標下達，實現醫保基金清算從“單一維度”向“多維協同”的體系化轉型，為基金高效使用與機構良性發展筑牢制度根基。二是聚焦重點領域精準施策。構建住院DRG“區域總額預算協商、結余留用、超支分擔”的工作機制，配套完善特例單議、新技術激勵、中醫藥激勵、重點學科保障等措施，2025年特例單議病例達9418例，支付10.82億元；激勵中醫醫療機構金額達2.09億元，重點學科激勵金額達3832萬元；針對長期住院病例，建立“分級、分類、分期”床日付費體系，2025年床日病例24.37萬例，支付金額達50.32億元，有效保障長期住院患者的醫保待遇。

下一步，杭州市將在現有的“日結算、月核算、年清算”體系，有序推進“季度清算”等相關機制建設，將按病種付費、門診總額預算清算、協議綜合清算等復雜清算工作分解至日常，變“年終算總賬”為“過程常清算”，進一步壓縮資金回籠周期，持續釋放醫保治理效能，推動醫保基金運行更流暢、服務更可及、保障更有力。

來源 | 杭州市醫療保障局

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 何作為

熱點文章