山東
2026年4月，山東省日照市五蓮縣人民醫院的一條行政處罰記錄在信用平臺公示。根據日照市五蓮縣醫療保障局作出的《蓮醫保罰字﹝2025﹞第7號》處罰決定書，該院因違反《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，被處以112.901503萬元罰款，為近年來日照市公開的較大金額醫保基金違規處罰之一。
違規事實：過度檢查+串換項目，雙重觸碰醫保紅線
處罰信息顯示，五蓮縣人民醫院此次被查處的違法行為主要包含兩項，均違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一、二款的明確規定：
1、違反診療規范過度檢查：在診療過程中，未嚴格遵循臨床診療指南，開展不必要的檢查項目，造成醫療資源浪費與醫保基金的不合理支出。
2、違規將非醫保費用納入醫保結算：將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用，違規納入醫保基金結算，通過“串換項目”等方式套取醫保資金。
上述行為直接損害了醫保基金的安全與使用效率，也加重了患者的不合理醫療負擔。
處罰依據與結果：頂格罰款，筑牢基金監管防線
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第一款第二項、第六項的規定，日照市五蓮縣醫療保障局對五蓮縣人民醫院作出行政處罰：
- 處罰類別：罰款
- 處罰金額：人民幣1129015.03元（即112.901503萬元）
- 處罰機關：日照市五蓮縣醫療保障局
此次處罰僅針對罰款部分，未涉及沒收違法所得，這也表明相關違規資金已被追回，罰款是對違規行為的額外懲戒。112.9萬元的罰款金額，也體現了醫保部門對醫療機構“過度診療、基金套現”行為的零容忍態度。
背景與警示：醫保基金監管持續高壓，醫療機構合規成必答題
近年來，國家醫保局持續深化基金監管高壓態勢，通過飛行檢查、日常稽核、大數據篩查等多種手段，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。《醫療保障基金使用監督管理條例》實施以來，全國已有數百家醫療機構因違規使用醫保基金被處罰，不少醫院的罰款金額達數百萬元。
此次五蓮縣人民醫院的案例，并非個例。隨著DRG/DIP付費改革的推進，醫保基金的使用監管將更加精細化，“過度檢查、違規結算”等傳統違規手段將更易被大數據識別。對醫療機構而言，合規使用醫保基金已不再是“選擇題”，而是關乎生存發展的“必答題”。
（來源：齊魯壹點）
來源：大眾報業·半島網
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