江蘇
5月14日，國家醫保基金飛行檢查湖南現場啟動會暨警示教育會在長沙召開，標志著2026年度國家醫保基金飛行檢查正式全面啟動。
2026年，國家醫保局將持續加大飛行檢查力度。在檢查地域上，持續覆蓋全國所有省級行政區，重點選取存在累計或當期基金結余赤字，住院率、支付率、自費率等指標明顯異常，欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中，自查自糾不到位、整改不力的統籌地區。在檢查對象上，重點覆蓋定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構、參保人、參保單位等5類主體。在檢查重點上，聚焦各類欺詐騙保行為，聚焦骨科、心內、血透、口腔、眼科、精神醫學等15個重點領域，聚焦社會廣泛關注、群眾反映強烈的各類突出問題。
《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026—2030年）》以“不敢騙、不能騙、不想騙”為核心目標，通過全覆蓋檢查、技術監管、長效機制建設，對醫院、經銷商、廠家形成全鏈條強約束，推動醫療行業生態重塑：
對醫院：合規壓力全面升級，診療行為回歸理性
文件明確“十五五”期間實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，飛行檢查、“點穴式”檢查常態化，重點打擊DRG/DIP違規、串換藥品耗材、虛假診療、違規加價等行為。醫院需從被動應對檢查轉向主動自查，診療行為、耗材使用、醫保結算全流程需留痕合規，DRG下的高套編碼、分解收費、過度使用耗材等操作將被AI監管精準識別。違規將面臨罰款、暫停定點資格、信用降級等處罰，甚至牽連負責人追責，倒逼醫院從“重收入擴張”轉向“重合規質量”，優先選擇性價比高、臨床必需的耗材。
對經銷商：灰色空間被徹底壓縮，行業集中度加速提升
針對耗材“采高不采低”“低采高結”“變相返利”等突出問題，文件強化流通環節穿透式監管，進銷存數據、價格鏈條將被全程核查。經銷商傳統的帶金銷售、商業賄賂、加價返點模式將被嚴打，需轉向合規的學術推廣、配送服務模式。不合規企業將被清出市場，行業資源向具備合規體系和配送能力的專業服務商集中，傳統關系營銷的小經銷商生存空間恐被大幅壓縮。
對廠家：全鏈條合規倒逼，產品價值與合規能力成為核心競爭力
上游生產、流通、掛網全鏈條將被納入監管，耗材追溯、價格透明成為硬性要求，變相通過經銷商返利、違規促銷的行為將被聯合懲戒，直接影響產品掛網、集采資格。同時，DRG/DIP付費下醫院的成本管控壓力將傳導至廠家，倒逼企業研發高性價比、臨床必需的產品，而非依賴營銷驅動。合規體系不完善、產品缺乏臨床價值，沒有覆蓋面的同質化耗材企業將加速出清，行業向高質量、規范化轉型。
同時多部門信息共享，軍地聯動，全覆蓋掃除一切盲區。整體來看，將推動醫療產業鏈從“帶金驅動”向“合規+價值驅動”轉型，不合規主體將被系統性淘汰，行業生態將向更透明、更高效的方向升級。
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