高血壓患者，除了中青年人的一級高血壓可以短期觀察外，其他明確診斷后都是要吃降壓藥的?？膳R床常常遇到的，就是已經(jīng)用藥治療的高血壓患者，血壓控制得不好，降不下來，或者忽高忽低，這里都有哪些原因呢？

自行購藥，貨不對板。

有些人發(fā)現(xiàn)了高血壓，不去看醫(yī)生，就看看周圍有高血壓的鄰居、朋友、同事吃什么藥，自己去買來吃，或者直接到網(wǎng)上買降壓藥吃。可是，降壓藥有不同的品種，劑型，同樣的藥有不同的劑量，還有些藥是單方的，一種成分，有些藥是復(fù)方的，兩種藥做成一片，名字很像，一不小心，就買的不合適了，吃藥的效果當然也沒法兒合適。有些是血壓降得不好，有些則是一下子降過頭了。再說，藥與藥之間還有配伍禁忌，用藥還得看肝腎功能，自己隨意購藥吃藥，實際上是個很危險的事。

不按規(guī)定服藥，服藥不規(guī)律，隨意停藥、減藥、換藥。

• 現(xiàn)在絕大多數(shù)降壓藥都是長效藥，有些原本短效的藥物，也采取改良工藝的方式把它做成了長效藥。比如硝苯地平，本身是個短效藥，可是把它做成控釋片，讓它在身體里勻速地緩慢釋放，就能維持整天的降壓效果。美托洛爾（倍他樂克）普通的片劑每天要吃兩次，做成了緩釋片，每天吃一次就行了。所以，絕大多數(shù)降壓藥，都是每天服用1次的。

可是以前沿用下來的一些藥，是中、短效的，需要一天吃2到3次，如果不按照規(guī)定吃，藥物療效維持不住，血壓也就降得不好。比如前面說到的硝苯地平，早先咱們只有緩釋技術(shù)時做的都是緩釋片，這種緩釋片就需要每天吃兩次，不少患者每天只吃1次，藥物的作用維持不住，血壓也就控制不穩(wěn)定了。還有短效的卡托普利，是需要每天吃3次的。

• 有些人覺得“是藥三分毒”，吃降壓藥血壓正常了就停藥，等血壓高了再吃。這恐怕是沒想明白。吃著降壓藥血壓正常，那正說明降壓藥有效果，起作用了。可要是停藥了，等血壓升高再吃，血壓是可以再降下來，可高血壓對身體的損害卻已經(jīng)發(fā)生了，再吃藥血壓是降下來了，但血管、臟器的損害就不好恢復(fù)了。而且忽高忽低波動的血壓，就像一波一波的沖擊，對血管臟器的損傷更大。還有，有些降壓藥作用時間比較長，剛開始停藥時看不出來，會以為高血壓治好了，就大意了。高血壓又沒什么癥狀，等血壓升高了好久才發(fā)現(xiàn)，損害就更大了。其實，對降壓藥降壓治療的研究發(fā)現(xiàn)，與降壓藥的不良反應(yīng)相比，高血壓患者是能從降壓治療中明顯獲益的。

• 有些人覺得總吃一種降壓藥不好，喜歡換藥，或者看人家吃什么藥或者聽說有什么藥，就自己換著吃?？偸菗Q藥，也影響血壓控制的穩(wěn)定。因為每種藥物進入到人體，都有自己的代謝過程，需要經(jīng)過一定的時間，按照醫(yī)學(xué)上的說法，是要經(jīng)過5~7個半衰期，一般大約需要一周，有些藥更長，吃進來的藥和排出去的藥才能達到一定的平衡，藥物的作用才能穩(wěn)定，降壓效果也才能穩(wěn)定。每換一種藥物，都有這個過程。因此，頻繁換藥就會影響藥物作用的穩(wěn)定，當然就影響降壓效果了！其實，現(xiàn)在臨床推薦的降壓藥，當初做臨床試驗時，都是做的長期的，5年、8年的，驗證了長期用藥的安全性和有效性的。所以，只要吃藥療效穩(wěn)定，沒有嚴重不良反應(yīng)，長期服藥是沒有問題的，不需要經(jīng)常換藥。

缺乏聯(lián)合用藥，同一種藥盲目加量，甚至同類藥物聯(lián)用。

治療高血壓，如果一種藥物常規(guī)劑量效果不好，就建議聯(lián)合用藥而不是盲目加大單一藥物的劑量。因為每種降壓藥都有合適的日劑量，劑量翻倍，降壓效果卻增加有限，并不能跟著翻倍，而不良反應(yīng)卻可以增加。聯(lián)合另一種類的降壓藥，就是兩類不同降壓藥物的聯(lián)合，不僅降壓效果會明顯增加，而且還可以利用不同藥物的特點，起到揚長避短、作用互補的效果，并減少不良反應(yīng)。比如，用“沙坦”或“普利”類的降壓藥，會有儲鉀作用，聯(lián)合有排鉀作用的利尿劑，血鉀就平衡了。還有，“地平”類的降壓藥會增快心率，聯(lián)合“洛爾”類的β阻滯劑正好可以減慢心率，不僅克服了“地平”藥物的副作用，還加強了降壓效果。

還有一種比較危險的盲目用藥，就是自行聯(lián)用同一大類的藥物。比如有人吃著“沙坦”再加“普利”，有些甚至吃著“普利”加沙庫巴曲纈沙坦，這都是效果不好并且有風(fēng)險的用藥。因為這三類藥都有共同或相近的作用靶點，比如“普利”類藥物主要作用在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)里的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，是抑制這個轉(zhuǎn)換酶的；“沙坦”和“沙庫巴曲纈沙坦”都有抑制血管緊張素受體的作用，只是轉(zhuǎn)換酶在系統(tǒng)的上游，受體在系統(tǒng)下游就是了。而且這三類藥物作用在同一系統(tǒng)，有著相類似的不良反應(yīng)，聯(lián)用效果并不多好，不良反應(yīng)風(fēng)險卻會大大增加，尤其是沙庫巴曲纈沙坦和“普利”類藥物合用，會增加發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險，這是一種危險的不良反應(yīng)，是要避免的。所以這三類藥是不建議聯(lián)用的。

只注意吃藥，不注意改善不健康的生活方式。

不健康的生活方式，如高鹽高脂飲食、肥胖、不運動、吸煙、飲酒、不良的情緒等，都是發(fā)生高血壓的重要危險因素，會不同程度升高血壓的。改變、消除這些危險因素也是控制高血壓的重要治療。如果只是吃藥，不控制這些危險因素，升高血壓的因素還在，血壓也就控制不好。有些人這邊吃藥降壓，那邊胡吃海塞，繼續(xù)吸煙，經(jīng)常喝酒，不運動減重，熬夜不睡覺，那降壓藥效果也不會好。所以，控制高血壓是要兩條腿走路的，藥物治療和改善生活方式并重才行。如果改善生活方式能做得很好，能實現(xiàn)不吃藥也能維持血壓在理想水平，那停服降壓藥也是有可能的。

如果多種藥物治療血壓降不下來，或者原本控制穩(wěn)定的血壓控制不住了，還要警惕繼發(fā)性高血壓的因素。

我們平時說的高血壓，一般是指原發(fā)性高血壓?？稍l(fā)性高血壓患者也會有繼發(fā)性高血壓的疾病或因素。如果高血壓患者服用多種降壓藥、甚至加了利尿劑血壓也降不下來，那就要警惕了。繼發(fā)性高血壓的情況很多，我們就說比較常見的。

• 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。就是睡覺時打鼾，鼾聲由強漸弱、甚至停止，然后突然轉(zhuǎn)強，這樣循環(huán)往復(fù)，就要當心了。如果有肥胖、短頸，夜間打鼾、憋醒、發(fā)作性心悸胸悶，化驗血常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白增高、夜間或者清晨血壓高，都提示我們患者可能有這種疾病。治療是需要改善夜間缺氧的。
• 藥物性高血壓，因為服用某些藥物引起或加重血壓的升高，這在高血壓的治療中也很常見。

可以引起血壓升高的藥物并不少見，中西藥都有，所以服藥時要注意，用藥時要告知醫(yī)生自己有高血壓病史，用藥期間要注意監(jiān)測血壓，必要時調(diào)整降壓藥物。

• 高血壓患者病程中出現(xiàn)的腎損害、腎動脈狹窄，也會使血壓居高不下。高血壓患者多合并高脂血癥、糖尿病，在疾病的過程中，可以發(fā)生動脈粥樣硬化，會出現(xiàn)腎動脈狹窄，這時腎臟會缺血，就會產(chǎn)生刺激血壓升高的物質(zhì)，導(dǎo)致高血壓降壓困難；高血壓損傷腎臟、腎功能減退后也會出現(xiàn)血壓難降的情況。
• 還有患者在高血壓的病程中患上大動脈炎、腎上腺增生、腺瘤、甲狀腺疾病，同樣會導(dǎo)致血壓難降。所以，遇到血壓難降、難治性高血壓時，一定要注意查找可能存在的繼發(fā)性高血壓因素。

最后說一個大家比較關(guān)心的問題：降壓藥的服藥時間。

不少人糾結(jié)降壓藥的服藥時間，早上服、晚上服？餐前服、餐后服？指南的意見是這樣的，高血壓患者通常應(yīng)當在早晨服用降壓藥。因為研究顯示，晚上服用降壓藥并不能帶來更多的心血管獲益。所以，除非是明確需要控制夜間血壓升高，可以睡前服用降壓藥，其他不建議晚睡前服藥。注意，有些藥物是明確要求空腹服、不能與食物同服的，比如β阻滯劑的美托洛爾平片、阿利沙坦酯。培哚普利則要求餐前服藥?？崭狗帲且笤诓颓?0分鐘之前。

這里的踩坑，之前都有真實病例的文章。

用藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下個體化選用。

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