一、案情簡介

2021年4月，張先生在某知名保險公司投保了一份終身重大疾病保險，基本保額30萬元。

投保時身體狀況良好，未有既往病史告知異常。2023年初，他因長期腰背疼痛、晨僵加重前往三甲醫(yī)院就診，經(jīng)風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)生確診為“中度強直性脊柱炎”，并出具了明確的影像學(xué)報告（X光及MRI顯示胸腰椎竹節(jié)樣變）、血清學(xué)檢測結(jié)果（HLAB27陽性）以及功能評估記錄。

依據(jù)保險合同相關(guān)約定，“中度強直性脊柱炎”屬于輕中癥保障范圍，若符合理賠條件可獲得基本保額的20%即6萬元，張先生提交完整資料申請理賠，不過保險公司以“未達到條款中的‘嚴重脊柱畸形’及生活能力部分喪失’標準”為由拒賠，并稱其病情處于早期，不符合“功能性障礙”的醫(yī)學(xué)認定。

張先生不解：明明醫(yī)院已經(jīng)確診是“中度”強直性脊柱炎，為什么保險公司卻不認？

這并非個例，在這幾年里，因為免疫系統(tǒng)疾病呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，越來越多的患者遭遇了類似的煩心事：臨床診斷已經(jīng)十分明確，不過保險公司卻依照格式條款中極為苛刻的定義，對其予以拒賠。這類糾紛的背后，不但存在著醫(yī)學(xué)與保險條款認知上的差異，更是法律解釋權(quán)歸屬的關(guān)鍵博弈。

作為一名曾在法院從事商事審判工作多年、審理過上百起保險糾紛案件的法官，如今轉(zhuǎn)型為專業(yè)保險維權(quán)律師，我深知此類案件的核心爭議點所在。

也正因為我曾站在裁判席上審視過無數(shù)份保險合同，又作為法律顧問深度參與過保險公司產(chǎn)品設(shè)計流程，才更能理解：當普通人面對一份長達數(shù)十頁、充滿專業(yè)術(shù)語的保險合同時，究竟面臨著怎樣的信息不對稱與權(quán)利失衡。

而今天我們要深入剖析的，正是這個極具代表性的命題：中度強直性脊柱炎被拒賠，到底有沒有道理？我們該如何應(yīng)對？

二、保險合同如何定義“中度強直性脊柱炎”

我們先來看張先生所持保單中關(guān)于“中度強直性脊柱炎”的具體定義：

是一種慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱導(dǎo)致脊柱畸形。必須明確診斷并且滿足下列所有條件且未達到重大疾病“10.100 嚴重強直性脊柱炎”的給付標準：

（1）嚴重脊柱畸形；

（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項或兩項以上。

初一看這個定義好像還挺清楚明白的，可要是從法律跟醫(yī)學(xué)交叉的角度去分析，那問題可比表面看著的要復(fù)雜多。

1.條款性質(zhì)：這是“保險責(zé)任”還是“免責(zé)條款”

許多人都認為，只要疾病名稱在合同里，就肯定屬于保障范圍。不過實際情況并非如此。剛才提及的那個條款，雖名為“中度疾病的定義”，但實際上是為賠付條件設(shè)置了兩個門檻——其一醫(yī)學(xué)診斷要站得住腳；其二另有結(jié)構(gòu)性限制條件。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當作出足以引起投保人注意的提示，并進行明確說明。”最高人民法院相關(guān)司法解釋進一步指出，免賠額、比例賠付、條件式賠付等減輕或排除保險人義務(wù)的內(nèi)容，均應(yīng)視為“免除保險人責(zé)任的條款”。

換言之即便該條款未標注為“免責(zé)”只要其實際效果是縮小賠付范圍、提高理賠門檻，就應(yīng)納入提示與說明義務(wù)范疇。否則依據(jù)《保險法》第三十條，“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同……對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

我擔任員額法官期間，經(jīng)手過這樣一樁類似的案件：一名患者被診斷為“中度多發(fā)性硬化”，但保險公司以“尚未出現(xiàn)肢體癱瘓”為借口拒絕賠付，最終法院判定原告勝訴，原因在于其將功能性障礙當作唯一的判斷標準，完全沒有考慮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病進程的動態(tài)認知，這顯然違背了普通投保人簽訂合同時的合理期望。

2.“嚴重脊柱畸形”如何界定

“嚴重脊柱畸形”并無統(tǒng)一國家標準，有的企業(yè)參照Cobb角超過30度判定，有的則依據(jù)影像科大夫主觀描述，而實際操作中，保險公司常以“沒有手術(shù)指征”“沒影響神經(jīng)功能”等理由否定其“嚴重性

從醫(yī)學(xué)角度而言，強直性脊柱炎的本質(zhì)是一個進行性骨化融合的過程，一旦出現(xiàn)竹節(jié)樣改變、椎體方形變，即便尚未達到致殘程度，也已處于不可逆階段，此時若還非要等到完全強直甚至癱瘓才予以賠付，顯然違背了“早診早治、及時干預(yù)”的現(xiàn)代醫(yī)療理念。

更關(guān)鍵的是，這種高度專業(yè)化的判斷本應(yīng)由具備資質(zhì)的專科醫(yī)生作出，而非由保險公司的核賠人員通過遠程審閱影像報告來決定。正如（2022）豫1602民初6069號判決書中所強調(diào)：“被告未能提供證據(jù)證明其向投保人就‘嚴重脊柱變形’的概念、測量方法及臨床意義進行過通俗化解釋，故相關(guān)限制性條件不得對抗被保險人。”

3“自主生活能力有部分缺失”，是不是非得依靠第三方來評定

好多保險公司都要求提供“日常生活能力量表（ADL評分”或者第三方康復(fù)機構(gòu)開的功能障礙證明，可這常常就超出了一般患者看病的常規(guī)。

實際上在風(fēng)濕免疫科看病的時候，醫(yī)生一般不會主動去開這類證明，就算患者有穿衣費勁、彎腰受限制、夜里翻身疼這類狀況，也可能因為缺少量化的工具，就不被當作是“功能喪失”。

《子女教育保險（Ａ）條款（１９９９）》中對“身體高度殘疾”的釋義明確規(guī)定：“為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。”立法者很早便已意識到，判定日常生活能力應(yīng)結(jié)合實際情況，不可生搬硬套數(shù)據(jù)

所以要是保險公司一個勁兒地只要求形式化的證明，卻把患者真實的生存狀態(tài)給忽略掉，那可就涉嫌濫用格式條款的優(yōu)勢地位，這可是違背公平原則噠。

三、如何判斷自己是否符合“中度強直性脊柱炎”的理賠條件

面對復(fù)雜的條款，普通消費者極易陷入兩個誤區(qū)：一是盲目相信醫(yī)院診斷就能自動獲賠；二是認為只要癥狀存在就必然符合條件。正確的做法，應(yīng)當是從以下幾個維度系統(tǒng)評估：

1.醫(yī)學(xué)診斷是否明確

是否由風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)生確診，是否提供了HLA-B27檢測結(jié)果、CRPESR炎癥指標、骶髂關(guān)節(jié)CT或MRI影像報告？

影像學(xué)當中存不存在典型的表現(xiàn)？打個比方說，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎到了Ⅲ到Ⅳ級、脊柱變成竹節(jié)那樣子的情況咯？

這些是最基本的前提，要是少了任何一個關(guān)鍵證據(jù)，很有可能就變成保險公司拿來質(zhì)疑診斷可靠性的一個突破口。

2.是否滿足“結(jié)構(gòu)+功能”雙重標準

雖然條款寫明需同時滿足“嚴重脊柱畸形”和“生活能力部分喪失”，但我們必須追問：這兩個條件之間是否存在因果關(guān)系？是否可以分別舉證？

舉例而言，有這樣一位患者，雖未完全強直，但已出現(xiàn)較明顯駝背，胸廓活動度變小（小于25厘米），平時需依靠扶手才能起身，蹲下也頗為艱難，甚至穿鞋、洗澡等事情都無法自行完成，此時即便放射科報告未使用“嚴重”等詞匯也可將門診病歷、主治醫(yī)師所述及家屬之言整合，形成完整證據(jù)鏈。

我在代理一樁相似案子之時，特意前去調(diào)取了患者近三年的復(fù)診記錄。經(jīng)查看每回就診皆有“活動受限”“生活質(zhì)量顯著降低”之類的記錄。最終法院采納了此證據(jù)，并判定其符合“自主生活能力部分喪失”的實質(zhì)條件。

3.是否處于“重大疾病”之前階段

部分保險公司會宣稱：要是患者以后有可能發(fā)展成“嚴重強直性脊柱炎”，那當下就不該重復(fù)進行賠付，可這種說法根本站不住腳。

依據(jù)保險原理而言，輕中癥進行賠付本就是為達成階段性風(fēng)險補償，目的是避免患者因經(jīng)濟壓力耽誤治療，若將輕癥賠付與重癥捆綁，就等同于變相取消該項保障，這是違背誠信原則的。

正如（2022）浙0881民初472號判決所述：“保險條款設(shè)定中度疾病的賠付條件，本身就承認了疾病發(fā)展的階段性特征。保險公司不能一方面設(shè)置分級賠付機制，另一方面又以‘將來可能惡化’為由拒絕當前賠付。”

四、保險公司常見拒賠理由及其法律反駁路徑

實踐中保險公司針對“中度強直性脊柱炎”的拒賠理由主要有以下幾種，每一種都有對應(yīng)的反擊策略：

理由一：“未達到‘嚴重脊柱畸形’標準”

典型的說法是：“影像報告顯示，就只是輕度的彎曲，沒看到啥明顯的結(jié)構(gòu)性損傷，”

觀點反駁：

首先何為“嚴重”并無行業(yè)統(tǒng)一標準，屬于模糊概念，應(yīng)作不利于保險人的解釋；

其次根據(jù)《保險法》第三十條，當條款存在歧義時，應(yīng)按“通常理解”處理。對于普通公眾而言，“脊柱已出現(xiàn)融合、活動受限、姿勢異常”即可視為“嚴重”；

另外要是保險公司在投保的時候沒把《ICD10》或者別的醫(yī)學(xué)分類標準拿出來讓投保人看，那可不能過后拿專業(yè)文獻當拒賠的理由。

理由二：“未提供日常生活能力評估報告”

典型話術(shù)：“您未提交ADL評分表，無法證明生活能力受損。”

觀點反駁：

要是格式條款里沒提前明說要特定證明形式，那就不能事后又整些額外條件出來；

日常生活里的能力，能夠借由好些個途徑來證實，像主治醫(yī)生寫的書面說明、家庭的監(jiān)控視頻、社區(qū)去走訪的記錄、配偶還有子女的證言這類的；

參照（2025）內(nèi)05民終166號案，法院明確指出：“保險公司不能以缺乏標準化測評工具為由，剝奪被保險人基于真實病痛獲得賠償?shù)臋?quán)利。”

理由三：“該病屬于既往癥或非初次發(fā)生”

典型的說法就是：“您好些年前就有腰疼的老毛病，這回算是舊疾又犯，不在保障的范圍里頭，”

觀點反駁：

“初次發(fā)生”應(yīng)以首次符合合同定義為準，而非首次出現(xiàn)癥狀

若此前僅為非特異性腰痛，未經(jīng)專科確診，不構(gòu)成“確診初次患病”；

更為關(guān)鍵的是，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條，保險人若未行使合同解除權(quán)，僅以“未如實告知”為由拒賠，法院不予支持。

這一點可是相當關(guān)鍵。好多公司，明知道客戶有體檢異常的情況，還照樣收保費，把保險給辦成功了。可過了兩年，就突然翻出舊賬來拒賠，這妥妥就是“選擇性履約”，嚴重地違背了最大誠信原則。

理由四：“不屬于合同列明的重大疾病種類”

典型話術(shù)：“我們只保‘嚴重強直性脊柱炎’，不保中度’。”

觀點反駁：

要是合同單獨把“中度強直性脊柱炎”列出來當作賠付項目，那就意味著它已經(jīng)被放進保障體系；

若保險公司試圖將其歸入“其他未列明疾病”而排除屬于單方變更合同內(nèi)容，無效；

如（2022）豫1602民初6069號案所示，法院可直接依據(jù)條款文義支持原告請求。

結(jié)語

作為一個從985高校法學(xué)專業(yè)畢業(yè)的法律工作者，我始終堅信：保險的本質(zhì)就是大家互相幫助且相互信任，可不能玩文字游戲還互相推諉。

往昔我于法院任職之際，不止一次目睹當事人手持厚厚的病歷，含著淚講述自己是如何一步步被“條款陷阱”磨滅希望的，我也曾擔任保險公司法律顧問，參與過產(chǎn)品條款的合規(guī)審查，正因為有這兩段不同的經(jīng)歷，使我真切地懂得：真正的風(fēng)控不可建立在犧牲消費者知情權(quán)的基礎(chǔ)之上，合理的利潤亦絕不能通過制造信息壁壘來實現(xiàn)。

今天我們討論的不只是一個疾病的理賠問題，而是整個健康保險制度是否真正服務(wù)于“人”的問題。

強直性脊柱炎大多出現(xiàn)在青少年人群里，病程挺長的，治療花費還挺高，一份本來是用來抵御風(fēng)險的重疾險，要是在關(guān)鍵時候不管用了，可不只是打擊個人的信心，還會慢慢削弱社會對金融系統(tǒng)的整體信任。

所以，我呼吁監(jiān)管方面得推動疾病定義實現(xiàn)標準化，可不能讓保險公司隨意去擴大解釋的范疇；

行業(yè)內(nèi)得構(gòu)建起透明的理賠指引，以此來減少人為裁量方面的差異；

消費者自己也得提升法律方面的意識，在買保險的時候留著溝通的記錄，要是有必要就大膽去維權(quán)，

而對于每一位正在經(jīng)歷拒賠困擾的朋友，請記住：你不是一個人在戰(zhàn)斗。法律賦予你的不僅僅是索賠的權(quán)利，更是對抗不公的底氣。

要是你已經(jīng)被拒賠，千萬別輕易就放棄，把每一回就診的記錄、每一句醫(yī)生說的話、每一條微信溝通都收集起來哈，這些可都有可能是扭轉(zhuǎn)局面的關(guān)鍵證據(jù)。