極目新聞?dòng)浾?晏雯

攝影 極目新聞?dòng)浾?宋枕濤

視頻剪輯 極目新聞?dòng)浾吲碛?/p>

通訊員 羅俊華 王芳

“外科醫(yī)生的最高境界，不是只會(huì)做手術(shù)，而是知道什么時(shí)候不該做，什么時(shí)候該等一等再做?！闭f這話的，是湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科主任葉盛威，一位與胃腸腫瘤打了二十余年交道的資深外科專家。

在過去，很多人一聽到確診癌癥，第一反應(yīng)就是“醫(yī)生，趕緊幫我切掉！越快越好！”甚至覺得但凡多等一天，癌細(xì)胞就會(huì)向全身擴(kuò)散。家屬也常常催促：能手術(shù)就趕緊做，別耽誤了！可是現(xiàn)在，越來越多的患者在門診聽到的卻是這樣一句話：“對(duì)于您所患的腫瘤疾病，建議先做化療或放療，再考慮手術(shù)?！边@下患者和家屬慌了：“醫(yī)生，是不是我的腫瘤已經(jīng)很嚴(yán)重了，連刀都開不了了？”

其實(shí)，這恰恰是近年來腫瘤外科治療最大的觀念變革之一。越來越多的證據(jù)表明，對(duì)于某些類型的腫瘤，“先等等再手術(shù)”不但不是退而求其次，反而是為了讓手術(shù)做得更穩(wěn)、更干凈、更值得。

從“能切就切”到“不急著切”的觀念轉(zhuǎn)變，從新輔助治療到微創(chuàng)手術(shù)、功能保留手術(shù)……5月13日下午，“323攻堅(jiān)-癌癥防治專家談（第三季）”的第四場(chǎng)，湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科主任、主任醫(yī)師葉盛威，用他二十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)和生動(dòng)通俗的語言，為廣大市民和網(wǎng)友全面解讀了腫瘤外科治療的新理念與新進(jìn)展。

“等一等”不是拖延，而是為手術(shù)“鋪路”

“過去外科的邏輯是‘能切先切’，但這個(gè)觀念需要更新了。”葉盛威主任開門見山地說。他解釋道，過去我們認(rèn)為腫瘤是局部問題，切掉就完了。但現(xiàn)在我們認(rèn)識(shí)到，腫瘤其實(shí)是一種全身性疾病?！爱?dāng)在影像上看到一個(gè)腫瘤時(shí)，可能已經(jīng)有肉眼看不見的‘微小轉(zhuǎn)移灶’潛伏在身體其他地方。如果立刻手術(shù)，只解決了‘看得見的敵人’，卻對(duì)‘潛伏的種子’無能為力?！?/p>

那么，什么是新輔助治療？葉盛威主任用通俗的話解釋：“新輔助治療，就是在手術(shù)前進(jìn)行的化療、放療、靶向或免疫治療。它有三個(gè)核心目的：第一，把腫瘤‘打小’，縮小體積、降低分期，讓原本‘勉強(qiáng)切’的手術(shù)變成‘從容切’；第二，提前檢驗(yàn)?zāi)[瘤對(duì)藥物的敏感性，看看這個(gè)腫瘤對(duì)藥物有沒有反應(yīng)，為術(shù)后治療提供依據(jù)；第三，提高長(zhǎng)期生存率，大量研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)合適的人群，新輔助治療可以顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

葉盛威主任特別強(qiáng)調(diào)：“新輔助治療不是拖時(shí)間，也不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。相反，在腫瘤縮小的情況下手術(shù)，操作更從容，出血更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快?！?/p>

新輔助治療，讓“能做”升級(jí)為“做好”

葉盛威主任分享了一個(gè)讓他印象深刻的治療案例。一位直腸癌患者，腫瘤位置很低，按照過去的標(biāo)準(zhǔn)，基本保不住肛門?！拔覀兘o他做了新輔助放化療，幾個(gè)周期下來，腫瘤明顯縮小了。后來手術(shù)不僅切得很干凈，肛門也保住了?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量非常好，不用終生掛著‘糞袋子’。”

葉盛威用具體的數(shù)據(jù)說明了新輔助治療的效果：“以胃癌為例，過去做新輔助化療，大概4%的患者可以達(dá)到腫瘤完全消失。現(xiàn)在進(jìn)入免疫時(shí)代，通過免疫加化療，20%到30%的胃癌患者，在三個(gè)周期的系統(tǒng)治療后，切下來的標(biāo)本里癌細(xì)胞就沒有了?！彼貏e強(qiáng)調(diào)，“這些病人意味著預(yù)后非常好，5年生存率基本上達(dá)到80%到90%以上。而一般的二期或三期病人，5年生存率可能只有40%到70%?！?/p>

那么，哪些情況適合做新輔助治療？“新輔助治療主要適用于‘局部進(jìn)展期’腫瘤，就是腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)得比較大或者侵犯了周圍組織，但還沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！比~盛威主任說，“具體來說，像局部晚期的直腸癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、軟組織肉瘤等，新輔助治療已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)方案?！?/p>

但他也明確指出，并非所有情況都適合?！叭绻欠浅Ｔ缙诘哪[瘤，比如原位癌或者一期的小腫瘤，直接手術(shù)效果就很好，沒有必要畫蛇添足。還有一些急癥，比如腫瘤已經(jīng)引起腸梗阻、穿孔、大出血等，那就必須急診手術(shù)。所以，用不用新輔助治療，一定要經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的充分評(píng)估，絕對(duì)不是一刀切。”

“慢一點(diǎn)”更救命：別讓“做早了”留下遺憾

作為從業(yè)二十余年的胃腸腫瘤外科專家，葉盛威主任也分享了自己觀念轉(zhuǎn)變的心路歷程?！罢f實(shí)話，我剛當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，也是以‘做了多少臺(tái)手術(shù)’為榮。但后來隨著臨床研究證據(jù)的積累，我發(fā)現(xiàn)：手術(shù)做得快不快不重要，重要的是患者活得好不好、久不久。”

他笑著說：“我現(xiàn)在經(jīng)常跟團(tuán)隊(duì)說，外科醫(yī)生的最高境界，不是只會(huì)做手術(shù)，而是知道什么時(shí)候不該做手術(shù)，什么時(shí)候該等一等再做。有時(shí)候，先綜合治療，再精準(zhǔn)手術(shù)，這樣才能真正造福患者?！?/p>

他回憶道，20年前在北京讀博士時(shí)，就開始探索胃癌的新輔助治療。“當(dāng)時(shí)100個(gè)人里只有40到50個(gè)人有效，還有人在治療期間出現(xiàn)進(jìn)展。作為醫(yī)生，面對(duì)患者的質(zhì)疑，確實(shí)壓力很大。但現(xiàn)在不一樣了，有了靶向藥、免疫藥等，有效率大幅提高，進(jìn)展的比例降到5%以下。特別是近10年，中國(guó)的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)進(jìn)步巨大，國(guó)產(chǎn)的免疫藥一個(gè)周期只要2000塊錢，醫(yī)保還能報(bào)銷，普通老百姓也用得起了?！?/p>

臨床上有沒有“做早了”的遺憾？葉盛威坦言：“也經(jīng)常遇到這樣的患者。比如有些直腸癌患者，如果術(shù)前沒有做新輔助治療就直接手術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)很多、分期很晚，那就不得不術(shù)后再補(bǔ)充放化療。這時(shí)候，患者經(jīng)歷了兩次創(chuàng)傷，而且術(shù)后放療的副作用往往比術(shù)前更大，比如腸道粘連、放射性腸炎等。更遺憾的是，有些患者術(shù)后才發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯了直腸系膜筋膜，手術(shù)其實(shí)沒能做到真正的根治?！?/p>

他進(jìn)一步解釋：“如果首診治療方向錯(cuò)了，一旦復(fù)發(fā)進(jìn)入晚期，基本上就沒有治愈的可能了。所以現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外指南都強(qiáng)調(diào)：對(duì)于局部進(jìn)展期的直腸癌，不要急著動(dòng)刀，先做新輔助治療。這就是醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來的‘先見之明’?！?/p>

微創(chuàng)、機(jī)器人、功能保留：外科手術(shù)的新進(jìn)展

腫瘤外科，除了手術(shù)前的策略變革，手術(shù)本身也發(fā)生了翻天覆地的變化。“最大的進(jìn)步就是‘微創(chuàng)化’和‘精準(zhǔn)化’。過去做胃腸癌手術(shù)，肚子上要開一個(gè)二三十厘米的大口子，患者術(shù)后疼得不敢動(dòng)，恢復(fù)要半個(gè)月。現(xiàn)在，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為主流，只需要打幾個(gè)小孔，醫(yī)生看著高清屏幕操作，視野比肉眼還清晰，操作更精細(xì)?；颊咝g(shù)后疼痛輕、下床早、恢復(fù)快，很多人術(shù)后一周就能出院。”

葉盛威主任特別強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)手術(shù)的另一個(gè)好處：“創(chuàng)傷小不僅意味著身體舒服，更重要的是免疫功能恢復(fù)快，抗腫瘤能力更強(qiáng)，對(duì)長(zhǎng)期生存也有好處。過去做癌癥手術(shù)基本上都要備血，現(xiàn)在在我們醫(yī)院，備血的很少，出血可能就是一塊小紗布沾一點(diǎn)血，幾毫升而已?！?/p>

對(duì)于近年來很火的“達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)”，葉盛威主任也給出了客觀的評(píng)價(jià)：“機(jī)器人手術(shù)可以理解為‘升級(jí)版的腹腔鏡’。它的優(yōu)勢(shì)是：三維放大視野，能放大10到15倍，連毛細(xì)血管都看得清清楚楚；機(jī)械臂可以360度旋轉(zhuǎn)，比人的手腕還靈活；還能濾除人手自然的顫抖。這對(duì)于低位直腸癌的超低位吻合、前列腺癌的神經(jīng)保護(hù)等精細(xì)操作，非常有價(jià)值?！钡瑫r(shí)指出，“機(jī)器人目前還是我們?nèi)耸值难由欤瑳]有觸覺反饋。手術(shù)醫(yī)生感受不到組織的軟硬、牽拉的力度，完全靠視覺判斷?！彼χf，“用機(jī)器人做手術(shù)，就像隔著屏幕去感受東西，需要專門訓(xùn)練?！?/p>

葉盛威提醒患者不必盲目追新：“對(duì)于普通患者來說，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)足夠好，不必非要追求機(jī)器人。哪個(gè)更適合你，聽醫(yī)生的專業(yè)建議就好?！?/p>

首診最重要：精準(zhǔn)分期分型，別急著開刀

直播最后，葉盛威主任道出了從醫(yī)二十余年的“肺腑之言”。

“第一，首診非常重要，一定要做一個(gè)精準(zhǔn)的分期、分型診斷?！彼f，“如果你不幸得了腫瘤，最好到專業(yè)的醫(yī)院，讓專業(yè)的醫(yī)生幫你做精準(zhǔn)分析。不同的分期、分型診斷，醫(yī)生就可以精準(zhǔn)地選擇治療方案。不要急著開刀，先搞清楚病情?！?/p>

“第二，不是所有腫瘤都需要馬上手術(shù)。只要不是早期的，我們都要慎重一點(diǎn)，不要急著去做手術(shù)。多咨詢幾個(gè)醫(yī)生，多聽聽不同意見?！彼麖?qiáng)調(diào)，“因?yàn)檫@樣的患者可能先做新輔助治療再手術(shù)，獲益更大，生存時(shí)間更長(zhǎng)，甚至有可能保留器官、保留功能。這就是現(xiàn)代腫瘤外科治療的最高追求。”

“第三，萬一不幸得了腫瘤，心理上不要怕。”葉盛威主任說，“隨著科技進(jìn)步，我們現(xiàn)在基本上把癌癥當(dāng)成慢病來管理。通過多學(xué)科會(huì)診，融合多個(gè)科室、多位專家的意見，我們能夠獲得最好的治療方案，讓病人獲得更長(zhǎng)的生存期和更好的生活質(zhì)量?！?/p>

他最后用一句話總結(jié)道：“得了癌不要著急，慢一點(diǎn)，不要急著去開刀，這就是我給大家的肺腑之言?！?/p>

（來源：極目新聞）