界面新聞記者 | 張旭 界面新聞編輯 | 劉海川

為防范非醫保商品串換行為，醫保部門出臺白名單制度，對醫保個賬支付范圍予以明確。

據國家醫保局網站2026年5月19日消息，國家醫保局、財政部近日發布《關于進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的通知》（簡稱：《通知》）。其中，《通知》指出，各省級醫保部門原則上要于今年9月底前出臺全省統一的定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單。

根據《通知》， 白名單內的，個人賬戶在定點零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付，包括牙膏牙刷牙線、面膜化妝品、隱形眼鏡等。

“上述《通知》重審醫保個人賬戶的功能定位，促進了個人賬戶的規范化使用。”中國人民大學法學院博士后研究員李夢云告訴界面新聞，醫保個人賬戶是職工基本醫保基金的重要組成部分，用以保障參保人就醫購藥的醫療需求，并非參保人可以完全自由支配的私人儲蓄。

李夢云對醫療保險法有所研究。她認為，《通知》針對定點零售藥店串換藥品、套現刷取、違規結算等行為開展整治，進一步加強對定點零售藥店醫保個人賬戶使用監管。此舉既能防范基金流失，同時也能保障零售藥店消費者的權利。

此前在2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》要求，不得串換藥品，不得誘導不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

藥店違規背后是高額利潤驅動

值得注意的是，定點藥店醫保串換問題屢見不鮮。近期，多家媒體相繼報道了醫保定點機構違規亂象。

據 中國新聞網此前實地調查發現，湖南、河南等地連鎖藥店存在違規套取醫保基金行為，涉及養天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等10多家知名連鎖藥店。

報道稱，多家藥店將化妝品、保健食品被串換為“藥品”結算，以“買藥贈藥”方式促銷處方藥。此外，店員熟練地規避監控、偽造處方、搭配“串藥方案”。部分人員還長期協助他人代刷醫保卡，已形成固定操作模式。

針對上述情況，國家醫保局已派出檢查組前往兩省進行調查核實。據湖南省通報稱，涉事10家藥店存在串換、代刷卡結算等違約違規問題，查實問題總計涉及支出醫保職工個人賬戶資金3267.14元，暫未發現相關藥店違規使用醫保統籌基金問題。

深究此類醫保違規行為出現的根源，首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明告訴界面新聞，醫保供需雙方出現各類違規亂象，根源在于定點零售藥店帶有得利動機、行為慣性與僥幸心理。部分定點零售藥店對相關政策法規觀念淡薄，在涉及稅費交納、日常經營方面缺乏合規經營意識。

此前每日經濟新聞評論指出，上述行為屬于典型的頂風作案。國家醫保局早已出臺醫保基金監管法規，明確禁止串換藥品、套取個人賬戶資金的行為，常態化開展飛檢、大數據篩查，2025年全國核查14.5萬家醫保定點機構，處理1.2萬家違規機構。在監管高壓態勢清晰明確的大背景下，上述藥店無視政策紅線，在嚴查期間依舊鋌而走險，僥幸心理與逐利本性暴露無遺。

評論稱，藥店鋌而走險違規套利，核心誘因是高額非法利潤的驅動。據調查，日用品、化妝品、保健品毛利遠高于普通藥品，防曬產品、護膚品借醫療器械名義套刷醫保，單品類違規套取的年收入可達數百萬元甚至數千萬元。還需注意的是，不少參保人希望“盤活”閑置的個人賬戶資金，愿意高價在藥店購買非藥品類商品，供需雙向助推，形成了灰色套利鏈條。

零售藥店總量過剩，引發行業競爭激烈也是滋生醫保違規亂象的重要原因。李夢云解釋，利益驅動的背后是醫藥零售行業競爭激烈，藥品利潤空間狹窄，而生活用品、保健品溢價更高，部分藥店為提高經營收益，違規開展醫保串換刷卡業務。

據媒體報道，國家藥監局2024年統計數據顯示，全國零售藥店總數達68.37萬家，而行業普遍測算的合理規模為40萬~45萬家，藥店供給嚴重過剩，常規藥品銷售利潤被壓縮到極致，在生存壓力倒逼下，不少藥店就打起了醫保個人賬戶資金的主意。

此外，違法違規成本較低也是上述亂象難以根治的關鍵因素。“由于前期規則不完善、監管不力，處罰力度低，并且部分商品的藥品醫療屬性存在爭議和模糊之處，引致了定點零售藥店的道德風險。”李夢云說。

“白名單不是終點，是起點”

《通知》提到，省級層面需在今年9月底前出臺統一白名單，在執行過程中可能面臨哪些現實問題？

李夢云分析，首先部分商品屬性難以清晰界定，不少物品可能兼備醫療和日用屬性，加之醫療保健領域的新產品層出不窮，白名單窮盡所有類別存在難度。

與此同時，政策落地實操層面同樣存在諸多阻礙：零售藥店工作人員、供應商和消費者可能面臨著甄別難題；白名單的省級統一難以應對區域、城鄉醫療服務和醫療需求的差距；信息化基礎薄弱，部分定點零售藥店信息化設備不足，商品賦碼、數據對接等技術難度較大等等。

李夢云提醒，要確保白名單制定的科學性、規范性和可操作性，在貫徹基本醫療保險制度“保基本”的原則下，適當回應個人的發展需要，動態因應信息技術賦能醫藥行業進程中的新產品，持續提升定點零售藥店的規范化和專業化水平。

仲崇明也認為，各省制定白名單，彼此有一定浮動空間，可能帶來不平衡不充分，繼而導致不科學不公正。此外，各省制定白名單后，后續還將動態調整，應盡力避免隨意性，需保持嚴肅性；政策落地實施需加強宣教，對偏遠鄉村地區同步嚴格落地。

后續又該如何糾治、強化管理醫保個人賬戶支付亂象？李夢云認為，結合定點零售藥店串換藥品、套現刷取、違規結算等亂象的具體行為模式，加強針對性重點監管。

例如，線上購藥存在平臺資質把關不嚴、入駐藥店串換商品、電子處方虛假或重復使用等突出問題，隱蔽性強、跨區域監管難。為此，需壓實平臺主體責任，嚴格準入備案，強化入駐藥店資質、商品白名單、處方審核、實名購藥以及線上線下全流程管控。

此外，需進一步規范和優化職工醫保個人賬戶的使用，在貫徹醫療保險制度目標的前提下拓寬個人賬戶的使用范圍。“包括推進落實全國范圍內家庭共濟，鼓勵參保人將個人賬戶用以近親屬參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費等等。”李夢云說。

界面新聞注意到，上述《通知》對醫保個賬用于家庭共濟、近親繳費等作出部署。《通知》提到，各級醫保部門要認真落實改革要求，完善個人賬戶支出政策，使醫保個人賬戶不僅能用于參保人本人醫療費用支出，還能用于已參保近親屬醫療費用支出；不僅能在省內實現家庭共濟，還能實現跨省共濟；不僅能用于支付醫療費用，還能用于近親屬參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費等。

統一白名單能否根治上述醫保違規亂象？仲崇明認為，白名單不是終點，是起點。應避免不法分子以白名單作為擋箭牌，為虎作倀。

對此，仲崇明指出，應充分發揮舉報作用。既要探索匿名舉報、盡最大努力保護舉報人隱私權；又要對舉報線索盡力實現閉環管理，接訴即辦。

“此外，還應逐步提高舉報對接處理的統籌層次，從縣到市到省乃至到國家層面專線接待，規避地方保護甚至欺上瞞下。”仲崇明表示。

值得注意的是，未來5年，定點零售藥店依然是醫保基金監管的重點。國家醫保局5月13日發布的《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》要求，進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理，研究出臺日常監督管理辦法。