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血脂管理目標(biāo)日益嚴(yán)格，PCSK9i為患者提供強(qiáng)效、長(zhǎng)效且簡(jiǎn)便的血脂管理方案，為個(gè)體化、精細(xì)化的血脂全程管理提供新策略。

隨著國(guó)內(nèi)外血脂管理指南日益嚴(yán)格，我國(guó)血脂異常的“三低”現(xiàn)狀——知曉率低、治療率低、控制率低，成為心血管防治工作的重點(diǎn)。面對(duì)更嚴(yán)格的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)、更細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)分層和更早期的干預(yù)理念，臨床實(shí)踐如何將指南要求轉(zhuǎn)化為患者的長(zhǎng)期獲益？對(duì)此，我們有幸邀請(qǐng)到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王箴教授，解讀瑞卡西單抗REMAIN-1研究，這場(chǎng)貫穿患者終身的血脂管理“持久戰(zhàn)”提供破局新思路。

降脂新選擇：首個(gè)獲批單藥適應(yīng)證的PCSK9i

對(duì)于親身參與的REMAIN-1研究，王箴教授提到：“非常榮幸能夠參與了REMAIN-1研究的設(shè)計(jì)、進(jìn)行以及后續(xù)的數(shù)據(jù)分析。我個(gè)人認(rèn)為它是一個(gè)非常有意思的研究。”

這項(xiàng)研究的獨(dú)特之處在于其設(shè)計(jì)理念的突破。“REMAIN-1是一個(gè)單藥研究。”王箴教授指出，“如果大家去看PCSK9單抗的研究，基本上都是在他汀基礎(chǔ)上使用，在他汀不達(dá)標(biāo)的情況下使用PCSK9單抗。”這種傳統(tǒng)的研究設(shè)計(jì)，反映了長(zhǎng)期以來(lái)臨床對(duì)PCSK9抑制劑定位的認(rèn)知——作為他汀治療的補(bǔ)充和強(qiáng)化。

然而，REMAIN-1研究挑戰(zhàn)了這一傳統(tǒng)認(rèn)知。王箴教授解釋：“從膽固醇理論來(lái)說(shuō)，只要把LDL-C降下來(lái)，就可以減少后續(xù)事件的發(fā)生。所以我們當(dāng)時(shí)設(shè)想，是不是可以在這種相對(duì)中低危的患者當(dāng)中，并不需要在他汀基礎(chǔ)上去使用，那么對(duì)于這些相對(duì)低危的患者，直接使用PCSK9單抗，同樣也可以很好帶來(lái)LDL-C水平的下降。”

研究結(jié)果證實(shí)了這一設(shè)想的可行性。“REMAIN-1研究證實(shí)，對(duì)于這類患者，直接使用瑞卡西單抗單藥，無(wú)需聯(lián)用他汀，即可實(shí)現(xiàn)平均約52.8%的LDL-C降幅，達(dá)標(biāo)率高達(dá)91%[1]。”王箴教授分享的研究數(shù)據(jù)，為單藥治療策略提供了有力支持。

王箴教授還分享，REMAIN-1研究的另一個(gè)亮點(diǎn)在于給藥方案的靈活性。“同時(shí)REMAIN-1還有一個(gè)非常重要的點(diǎn)，是它同時(shí)研究了三種不同的給藥方案：150mg每4周一次、300mg每8周一次、450mg每12周一次。在這一研究當(dāng)中看到，這三種不同的給藥方案都可以達(dá)到非常好的LDL-C水平的下降和平穩(wěn)控制。”

“當(dāng)然瑞卡西單抗它后面的REMAIN-2、REMAIN-3，同樣也拿到了與他汀聯(lián)合治療的適應(yīng)癥。”王箴教授指出，不同的研究適應(yīng)癥，對(duì)應(yīng)的是不同臨床場(chǎng)景的需求，這也反映了現(xiàn)代血脂管理的核心理念——個(gè)體化治療。“我們需要根據(jù)患者的具體情況，選擇最合適的治療方案，而不是簡(jiǎn)單地追求某一種模式。”

關(guān)注個(gè)體化治療策略，瑞卡西單抗提供精準(zhǔn)治療新路徑

“我們?cè)撛鯓訛榛颊哌x擇最適的降脂方案？”王箴教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，分享了其對(duì)不同患者的治療策略。

▎他汀不耐受患者

“他汀不耐受實(shí)際上有嚴(yán)格的定義，但在臨床實(shí)踐中，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)判斷有時(shí)很難做到。”王箴教授指出，“很多患者只是出現(xiàn)輕度肝酶升高或肌肉酸痛，雖然不符合嚴(yán)格的不耐受定義，但繼續(xù)用藥的依從性已經(jīng)大幅下降。”

對(duì)于這類患者，瑞卡西單抗單藥適應(yīng)癥的獲批，打破了PCSK9抑制劑僅作為“聯(lián)合強(qiáng)化”手段的傳統(tǒng)路徑，為個(gè)體化、精準(zhǔn)化的血脂管理提供了重要的新武器。

▎治療便捷性與長(zhǎng)期依從性

“有一部分患者，對(duì)頻繁注射比較難以接受。”王箴教授分析了另一類人群的需求，“這種情況下，我們可以考慮使用給藥周期更長(zhǎng)的藥物，以提高患者的長(zhǎng)期依從性。”

瑞卡西單抗可把給藥間隔拉長(zhǎng)到8周，打破了傳統(tǒng)每日口服或每?jī)芍茏⑸涞念l繁用藥模式，能極大降低治療對(duì)日常生活的侵入感，使其更容易融入生活節(jié)奏，轉(zhuǎn)化為一種穩(wěn)定、可預(yù)期的健康習(xí)慣。

▎快速、強(qiáng)效實(shí)現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)

對(duì)于需要快速?gòu)?qiáng)效降脂的高危人群，如ACS患者，王箴教授強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化的重要性。“這類患者我們希望非常快速、強(qiáng)效地降低LDL-C。”

若患者基線LDL-C極高，或預(yù)估他汀聯(lián)合方案難以在短期內(nèi)（如1個(gè)月內(nèi)）將LDL-C降至<1.4 mmol/L，可考慮起始瑞卡西單抗單藥或早期聯(lián)合，以實(shí)現(xiàn)快速達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定斑塊。

“臨床決策的核心是個(gè)體化。”王箴教授總結(jié)道，“對(duì)于經(jīng)他汀聯(lián)合治療仍不達(dá)標(biāo)的患者，‘他汀+PCSK9抑制劑’是強(qiáng)有力的強(qiáng)化方案；而對(duì)于上述幾類特定情況，‘PCSK9抑制劑單藥’則提供了一個(gè)高效、便捷的路徑。瑞卡西單抗的長(zhǎng)效特性，使其在單藥治療場(chǎng)景下更具優(yōu)勢(shì)。他汀、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑這三類藥物，都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。我認(rèn)為在臨床上，要根據(jù)患者不同的疾病情況和需求，自由組合這三類常用藥物，以達(dá)到最適合的治療方案，提高患者依從性。”

長(zhǎng)效制劑賦能全周期管理：從“治療負(fù)擔(dān)”到“健康習(xí)慣”

血脂管理是一場(chǎng)貫穿終身的“持久戰(zhàn)”，長(zhǎng)期依從性是成敗關(guān)鍵。王箴教授認(rèn)為，瑞卡西單抗等長(zhǎng)效PCSK9抑制劑的出現(xiàn)，對(duì)患者的全生命周期管理和院后隨訪具有積極意義。

“對(duì)于一級(jí)預(yù)防患者，每天吃藥確實(shí)是一大挑戰(zhàn)。”王箴教授分析道，“這類患者沒(méi)有發(fā)生過(guò)心血管事件，對(duì)血脂管理的重視程度天然不足，每日服藥的依從性往往較差。”

相比之下，二級(jí)預(yù)防患者的用藥依從性相對(duì)較好，但也有其特殊挑戰(zhàn)。“二級(jí)預(yù)防患者每天都在吃藥，口服藥對(duì)他們來(lái)說(shuō)可能并不麻煩，但問(wèn)題是藥片太多時(shí)，有些患者可能會(huì)選擇停掉其中幾種，而他汀往往就是其中之一。”

延長(zhǎng)給藥間隔的長(zhǎng)效治療方案，可能改變這一困境。王箴教授指出：“患者不用頻繁注射，這種給藥方案往往可以提高依從性。”

結(jié)語(yǔ)

面對(duì)血脂管理“指南嚴(yán)、達(dá)標(biāo)難”的現(xiàn)狀，臨床需要更強(qiáng)效、更便捷、更個(gè)體化的武器。以瑞卡西單抗為代表的PCSK9抑制劑，通過(guò)其卓越的降脂療效和長(zhǎng)效給藥的優(yōu)勢(shì)，不僅為強(qiáng)化降脂提供了關(guān)鍵支持，其獲批的單藥適應(yīng)癥更是開(kāi)辟了精準(zhǔn)治療的新路徑。從“聯(lián)合強(qiáng)化”到“單藥新選”，從“頻繁用藥”到“長(zhǎng)效覆蓋”，這些進(jìn)展正推動(dòng)血脂管理向更注重患者體驗(yàn)、更利于長(zhǎng)期堅(jiān)持的方向演進(jìn)，為實(shí)現(xiàn)心血管事件的源頭防控貢獻(xiàn)重要力量。

專家簡(jiǎn)介

王箴教授

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，副主任醫(yī)師，血脂與代謝亞專科負(fù)責(zé)人
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)血脂異常學(xué)組成員
  

• 上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)組成員
  

• 擅長(zhǎng)治療領(lǐng)域：血脂異常、冠心病、高血壓等心臟疾病的藥物治療。參與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)和國(guó)際大型臨床研究。以第一作者在國(guó)內(nèi)外SCI期刊（JACC等）和核心期刊發(fā)表論文多篇，并參與多本專業(yè)論著、譯本和教材的編寫，同時(shí)也參與了多本科普讀物的編寫。

參考文獻(xiàn)：

[1]XuM,et al. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 12;84(20)2026-2036.

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