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近致死性哮喘(near_fatal asthma,NFA)是哮喘的最嚴重形式，具有極高死亡率，以心跳呼吸驟停、高碳酸血癥、嚴重酸中毒和低氧血癥為主要臨床特征，往往需要有創機械通氣治療, 然而在最大優化的呼吸支持參數下無法糾正的低氧血癥則需行體外膜肺氧合氧合 (extracorporealmembraneoxygenation,ECMO),以去除二氧化碳和提高氧生成，同時將呼吸機相關性肺炎損傷最小化 。據報道, 全球近30%的NFA會導致顯著的發病率和死亡率，且病死率高達 30%。

我科于2023年12月2日收治1例近致死性哮喘患者，病情危急且兇險，經過17d的積極治療和精心康復護理，患者恢復良好順利從重癥監護室轉入普通病房，后好轉出院 。現將康復護理體會報告如下。

01

病例介紹

患者，男，28歲，既往有哮喘史（未規范治療），吸煙1~2包/d（約15年），對塵螨過敏。2023年11月25日“無明顯誘因下出現流涕、咳嗽，咳白痰，伴有氣喘、心悸、乏力納差，伴發熱（熱峰38℃ )”于外院就診，予以化痰等對癥治療未見好轉。11月29日氣喘癥狀加重，伴有呼吸困難、口唇發紺、胸痛、大汗淋漓再次至外院就診，予以抗炎、平喘、激素等對癥治療，效果不佳，以氣管插管呼吸機輔助通氣后于12月2日擬“危重型哮喘、呼吸衰竭、重癥肺炎”收治入我院。

入院查體：患者處于鎮靜狀態，里士滿躁動鎮靜評分為-5分，心率125次/min , 呼吸15次/min,血壓167/106mmHg,血氧飽和度91%；雙肺呼吸音粗，可聞及響亮哮鳴音。輔助檢查：動脈血氣分析示pH值為7.19,P(O2)為118mmHg, P(CO2)為97.9mmHg,乳酸1.2mmol/L；外院CT示右頸根部及縱隔氣腫、腦水腫。

入院后予以抗感染、解痙平喘、ECMO、脫水、維持水電解質和酸堿平衡、纖支鏡吸痰、康復鍛煉等對癥治療，8 d后撤離ECMO,9d后患者自主呼吸試驗成功，予以脫機拔管經鼻高流量濕化儀氧療，生命體征平穩，雙肺未聞及明顯干濕性啰音與哮鳴音，于12 月19日轉入普通病房進一步治療，好轉后出院。

02

康復護理

2.1 學科康復團隊綜合評估ECMO支持條件及運行情況

患者肺功能和配合能力，為其制定并實施個性化早期肺康復訓練，原則為正確評估、循序漸進。根據患者氧合功能和病情緩解程度，動態監測和調整呼吸機與ECMO參數。在機械通氣期間，采用結構式表單實施VAP集束化護理措施以預防VAP發生，同時采用高頻胸壁振蕩技術（頻率為2~3次/d ,15~20 min/次）促進氣道分泌物的排出，避免墜積性肺炎。配合呼吸治療師行纖維支氣管鏡深部吸痰減少感染，同時輔以支氣管擴張劑藥物治療和痰液病原學檢查。

在患者撤離ECMO成功脫機拔除氣管插管后，隨即進入呼吸功能鍛煉階段。采用深呼吸訓練(5min/組，3~5組/d)和縮唇呼吸與腹式呼吸相結合訓練（吸氣／呼氣時間比為1:2或1:3,頻率為7~8次/min , 10 ~20min/次，2~3次/d), 并鼓勵其有效咳嗽。積極引導患者主動配合，在患者能順利完成1組呼吸訓練后，行抗阻呼吸功能訓練, 進一步鞏固和強化呼吸功能。

指導患者進行漸進式吸氣肌訓練（抗阻吹氣訓練），根據患者當前呼吸功能和耐受程度設置參數與目標，吸氣壓力負荷每次遞增5%~10%至最大吸氣壓的50%,15~20次/min,2次/d。同時重視患者咳嗽能力鍛煉，采用手法輔助咳嗽(2~3次/d)和主動呼吸循環技術(1~2次/d ,3 ~5組/d)；輔以氣道廓清技術，促進痰液松動和排出。訓練以患者主訴和耐受度為準，嚴密監測患者心率、呼吸和血氧飽和度。

入院第9天，患者序貫至經鼻高流量濕化氧療（氧濃度45%), 耐受良好（血氧飽和度達到 100%), 且拔管后第2天，咳嗽能力達到4級，未發生哮喘發作。

2.2 實施個體化階梯式早期運動康復，提高機體活動耐力

早期運動康復不僅改善機體活動功能與耐力，還能提高機體有氧代謝能力促進肺功能康復。在前期研究構建的漸進式早期康復方案基礎上，結合相關指南等，多學科康復團隊實施個體化階梯式早期康復運動方案。在行 VV-ECMO 期間，患者處于深鎮靜水平，主要以上下肢的被動運動訓練為主。

撤離ECMO后，逐漸調整鎮靜藥物泵速使患者處于淺鎮靜水平，患者能遵循簡單指令時，根據患者肢體肌力情況實施上下肢的被動主動運動 或主動運動(15~20min/次，2~3次/d), 同時予以床上坐位訓練（抬高床頭＞45°)。

當患者上肢能對抗一定的重力（至少一側上肢能抬高約45°), 且能有意識遵囑時，以上下肢主動運動為主，同時輔以坐位平衡訓練(10~15min/次，1~2次/d)；當患者下肢能對抗一定的重力（至少一側下肢能抬高約20°), 以肢體主動運動為主，并逐漸增加一定抗阻運動，輔以站立平衡訓練；當患者能在有或無輔助下嘗試站立時，以主動抗阻運動為主（ 阻力視患者肌力和耐受度而定，0.5~1.0kg不等），并進行有或無輔助下步行訓練，訓練時間以患者耐受度為宜。在每項康復運動實施前，ICU康復專科護士對患者進行充分評估，符合標準再進行康復訓練。

同時，在整個運動訓練過程中，監測患者心率、呼吸、意識、耐受度、不適感等，有異常立即停止訓練，并密切觀察患者病情。整個康復運動過程，患者偶有心率快、呼吸急促、疲勞感的情況，在充分休息后恢復至正常水平，無心搏驟停、室顫、呼吸困難等嚴重事件發生。經過個體化階梯式康復運動后，患者在脫機拔管后第1天實現下床獨立站立，第2天在助行器輔 助下行走50~100m,未發生ICU獲得性衰弱等。

2.3 精細化腸道管理，盡早實現營養康復

腸道是人體最大的“儲菌庫”和“ 內毒素庫”，其獨特的生理環境是系統性炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征發生機制的重要影響因素。為保護腸道功能，減少炎性因子的侵入，同時考慮到腹內壓增高會影響VV-ECMO治療的正常運轉，開展了精細化腸道管理。

每日晨查房時，醫生和護士行床旁超聲評估患者腸管擴張程度和蠕動能力，當腸管擴張評分≥5分,予以石蠟油20 mL鼻飼(3次/d)潤滑腸道，以及100g生大黃片加沸水200mL浸泡4h后行小量不保留灌腸，并評價灌腸效果和腸管擴張程度等，并輔以腹部中頻脈沖電刺激治療(20min/次，1~2次/d)和皮硝外敷腹部，以促進腸道蠕動。

采用改良危重癥營養風險(modified nutrition risk in the critically ill , mNU TRIC)評分動態評估患者營養風險，當mNUTRIC評分≥5時，提示患者存在營養風險不良。在綜合評估患者的心肺功能、出入水量、營養需求量以及腸道功能等，團隊采用了先腸外營養后腸內營養的營養康復方案。

(1)腸外營養支持：據患者身高和體重設定目標營養值（ 熱量、蛋白質和滲透壓等）。采用勻速滴注方式(50~80mL/h)維持血糖穩定，同時監測血糖，當血糖異常波動時，根據血糖值遵醫囑胰島素治療。

(2)腸內營養支持：考慮到患者年齡、機械通氣等，選擇易于吸收的短肽型營養液，以滿足其營養需求。起始采用經鼻胃管連續輸注方式給予腸內營養，起始階段泵入速度為30mL/h,之后逐步每12h增加20~30mL。抬高床頭30°~45°,以降低誤吸風險。

患者脫機拔管后，采用洼田飲水試驗判斷其吞咽功能，在無嗆咳后起始予以經口少量飲水逐步過渡至半流質飲食。通過精細化腸道管理和早期營養康復，患者腸道功能恢復至正常水平（血清D-乳酸13.25mg/L，血清二胺氧化酶7.92U/L),無活動性炎癥(C反應蛋白2.0mg/L)和明顯營養不良（血清白蛋白40.27g/L),未發生腹瀉、腹脹等喂養不耐受現象，轉科時自主進食良好。

2.4 動態評估患者意識狀況，加強心理康復護理

因疾病、治療、環境和藥物等多因素影響，患者入住ICU后會發生不同程度的認知改變，嚴重者會出現神經精神問題，如ICU譫妄、焦慮等。護 士分別采用RASS和重癥監護疼痛觀察工具(critical care pain observation tool , CPOT)評估患者的鎮靜和鎮痛水平，結合ICU意識狀態評估法對患者反復波動、意識急性改變、思維改變、意識清晰改變、注意力缺陷等進行多方面評估，根據CAM-ICU評估結果予以針對性分層心理康復護理。經評估，該患者出現以上標準的1項改變（ 即精神狀態突然改變），屬于ICU譫妄中風險人群，對患者相關心理康復護理如下：

(1)定向溝通：每4~6h向患者介紹ICU環境、治療方案及其注意事項，降低環境噪音和集中護理操作，盡量避免外界的干擾和刺激，給予患者安靜、舒適的環境。

(2)感官刺激：通過音樂療法、書刊閱讀等對其進行感官刺激，并轉移其注意力。同時，詢問患者時間、姓名、地點等信息，鍛煉患者自主回答能力，并通過窗戶觀察外界、燈光調控和時間提醒等幫助糾正晝夜顛倒現象。

(3)心理疏導：在與患者溝通過程中建立良好的護患關系，盡可能滿足患者合理需求。耐心傾聽患者自身感受的述說，指導患者回想既往愉悅經歷等意象性想象練習，以減輕其負性情緒。在探視時，與家屬溝通，讓家屬主動參與心理護理干預中，給予其社會支持，建立治療信心。

(4)藥物治療：精神癥狀嚴重時，可考慮遵醫囑給予口服苯二氮類藥物，既可減輕患者焦慮癥狀又能促進其提高睡眠治療，有助于建立正確的時間觀念。同時密切觀察患者的呼吸，避免哮喘的再次發作引發其恐懼心理。經過積極的心理康復護理，患者未發生ICU譫妄等。

03

小結

NFA是哮喘的最嚴重形式，早期發病兇險且進展快，在及時搶救復蘇后若未及時盡早康復，可能會加重病情而導致預后不佳。在多學科康復團隊協作下制定一體化的多模早期康復方案，實施個性化肺康復，個體化階梯式康復運動、精細化腸道管理和早期營養康復、心理康復等，有效地改善氧合功能和預防ICU相關并發癥等，且對縮短ECMO支持和機械通氣時間、回歸家庭或社會等均具有促進作用。

來源：[1]楊富,須青青,方芳,楊鵬飛,魏欣雨.1例近致死性哮喘患者的康復護理[J].護士進修雜志,2025,40(16):1766-1769.

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