一、案情簡介

張先生，45歲，某企業(yè)職員，在2021年為自己投保了一份終身重大疾病保險，基本保額30萬元，附加輕癥及豁免條款。2023年8月，因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位性病變，經(jīng)三甲醫(yī)院確診為“右肺中葉浸潤性腺癌”，遂接受胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)，術(shù)后病理明確為惡性腫瘤。張先生隨即向保險公司申請重大疾病保險金賠付。

不過，保險公司出具《拒賠通知書》，理由是：根據(jù)合同約定，“單側(cè)肺臟切除”必須為“左葉或右葉全部切除”，而張先生僅行“右肺中葉切除術(shù)”，屬于部分切除，不符合合同定義，故不構(gòu)成保險責(zé)任，不予賠付。

張先生不解：自己明明動了刀、切了右肺中葉、得了癌癥，為何連最基本的重疾險都拿不到賠償？

這個案例，看似簡單，實則觸及了，當(dāng)前健康保險領(lǐng)域，最典型的結(jié)構(gòu)性矛盾之一——醫(yī)學(xué)進(jìn)步，與保險條款滯后的沖突，以及格式合同解釋權(quán)的歸屬問題。

在保險理賠實務(wù)中，我們常常聽到這樣的疑問：“我做了肺葉切除手術(shù)，（它）明顯是大病，怎么保險公司就不賠重大疾病保險金？”——此情況并非個例。身為一名曾擔(dān)任法院員額法官，（亦曾）審理過上百起保險糾紛案件的律師，如今還長期為多家保險公司提供法律顧問服務(wù)，我對這類爭議背后的法律邏輯與裁判尺度有著深入理解。

今天，我想通過一個真實情境改編的案例，帶大家深入剖析“單側(cè)肺臟切除”這一條款在重疾險中的適用問題，揭示保險公司拒賠的常見套路，并給出專業(yè)應(yīng)對策略。

二、保險合同如何定義“單側(cè)肺臟切除”

本案所涉保險合同對“單側(cè)肺臟切除”的定義如下：

指因疾病或意外事故實際實施的肺臟左葉或右葉全部切除。

以下的肺臟切除不在本合同保障范圍之列：

（1）肺臟左葉或右葉部分切除；

（2）因捐獻(xiàn)肺臟引起的肺臟左葉或右葉全部切除；

（3）因惡性腫瘤進(jìn)行的肺臟切除手術(shù)。

這一條款，乍一看清晰明了，不過，細(xì)細(xì)地探究之下，卻暗暗地暗藏著玄機(jī)。

首先，從文義上看，“單側(cè)肺臟切除”被限定為“全部切除”，排除了“部分切除”。

這本身，并無不當(dāng)之處，畢竟，保險公司在設(shè)計產(chǎn)品的時候，需要對風(fēng)險敞口進(jìn)行控制。

但從醫(yī)學(xué)角度看，現(xiàn)代肺癌治療早已進(jìn)入微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化時代。

過去，動輒（逗號）全肺切除的這種做法，已經(jīng)被選擇性肺段（逗號）或肺葉切除所取代了。這樣的方式創(chuàng)傷更?。ǘ禾枺?，恢復(fù)更快（逗號），生存率也更高。

也就是說，患者病情越早、治療越規(guī)范，反而越可能因為只做了“部分切除”而無法獲得理賠——這豈非悖論？

其次，第（3）項“因惡性腫瘤進(jìn)行的肺臟切除手術(shù)”直接排除保障，更是令人費解。如果一項手術(shù)正是因為癌癥才做的，卻被排除在重疾賠付之外，那這項保障的意義何在？這種設(shè)定本質(zhì)上構(gòu)成了對特定病因的歧視性排除，違背了重疾險設(shè)立的初衷。

作為曾在法院系統(tǒng)處理過類似案件的法官，我可以明確指出：此類條款雖以“釋義”形式出現(xiàn)，實則具有顯著的免責(zé)性質(zhì)。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，對免除保險人責(zé)任的條款，保險人負(fù)有提示和明確說明義務(wù)；未履行該義務(wù)的，該條款不產(chǎn)生效力。

在司法實踐當(dāng)中，越來越多的法院，較為傾向于把這類具有限制性的定義，納入到“免責(zé)條款”的范疇之中。

例如，在吉林省的一起法院判決里，法院覺得，即便“單側(cè)全肺切除”這一表述處于責(zé)任范圍的界定范疇內(nèi)，不過其實際所產(chǎn)生的效果卻是大幅度地限制并縮小了賠付的條件，從本質(zhì)上來說減輕了保險人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)將其視作免責(zé)條款。

若保險公司未能舉證已就該條款向投保人作出足以引起注意的提示并進(jìn)行明確說明，則不得據(jù)此拒賠。

這一點，正是我們代理此類案件的關(guān)鍵突破口。

三、如何判斷自己是否符合“單側(cè)肺臟切除”的理賠條件

面對保險公司那冷冰冰的拒賠決定，許多患者的第一個反應(yīng)便是自責(zé)：“是不是，我理解錯了？”實則并非如此。評判是否符合條件，切不可僅僅依靠直覺，而是應(yīng)當(dāng)從三個維度去進(jìn)行綜合剖析：

1.手術(shù)記錄是否達(dá)到“全部切除”標(biāo)準(zhǔn)

這是最為核心的，事實方面的依據(jù)。所謂“右肺全部切除”，意思是整個右肺，也就是五葉（上葉、中葉、下葉），都被完整地移除了。倘若病歷顯示僅僅是“右肺中葉切除”，或者“右肺下葉切除”，即便切除的范圍比較大，依然屬于“部分切除”，嚴(yán)格來講，是不符合條款字面所要求的情況的。

但這并不意味著，一定無法主張權(quán)利。關(guān)鍵在于：該條款，是否合法有效？

2.條款是否經(jīng)過合理提示與說明

作為985高校法學(xué)專業(yè)出身、兼具審判經(jīng)驗與法律顧問背景的律師，我深知證據(jù)的重要性。在處理此類案件時，我會重點審查以下幾個方面：

在投保單上，是否有加粗、加黑這樣的操作，或者通過其他較為顯著的方式去標(biāo)注該條款呢？

回訪錄音中是否提及該疾病的定義及其限制。

投保人，是否簽署過專門的，《免責(zé)條款告知書》？

現(xiàn)實中，絕大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)投?；蚴谴砣舜畹谋危⑽凑嬲貙崿F(xiàn)對這類技術(shù)性極為強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語的“明確說明”。很多客戶，甚至都不知道“單側(cè)肺臟切除”有著如此嚴(yán)格的限定。一旦保險公司無法提供充足的證據(jù)來證明已履行了說明義務(wù)，該條款便有可能被認(rèn)定為無效。

3.是否存在兩種以上解釋？能否適用“不利解釋規(guī)則”

《保險法》第三十條明確規(guī)定：采用保險人提供的格式條款訂立的合同，若雙方對條款有爭議，應(yīng)按照通常理解解釋；有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。

試問：普通人看到“單側(cè)肺臟切除”，會想到必須切掉整只肺嗎？顯然，不會。在公眾普遍的認(rèn)知里，“切除一側(cè)肺葉”就已經(jīng)屬于重大的創(chuàng)傷性手術(shù)，本應(yīng)被納入重疾保障范疇。而保險公司單方面將其限定為“全肺切除”，明顯超出了一般人的合理預(yù)期范圍。

因此，即便條款文字較為清晰，不過只要存在著不同的理解空間，這樣法院就擁有權(quán)利依據(jù)“不利解釋規(guī)則”來支持被保險人。這亦是近些年來多起類似案件能夠勝訴的關(guān)鍵法理基礎(chǔ)。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

在執(zhí)業(yè)過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司針對“肺葉切除”類案件的拒賠理由高度趨同，主要集中在以下幾點：

理由一：“您所做的只是部分切除，不符合合同約定的‘全部切除’”

這是最常見也最具迷惑性的抗辯。表面上看，確有合同依據(jù)。但我們必須追問：這份合同是誰制定的？是保險公司單方擬定的格式文本。當(dāng)格式條款明顯不利于消費者時，法律賦予了傾斜保護(hù)。

反駁觀點：引用《最高人民法院關(guān)于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，論證該條款屬于“比例賠付”或“限制給付”的免責(zé)性質(zhì)條款；

結(jié)合《保險法》第十七條，要求保險公司承擔(dān)舉證責(zé)任，證明其已履行提示與說明義務(wù)；

若其舉證不能，則該條款不生效，保險公司無權(quán)依此拒賠。

除此之外，還可援引醫(yī)學(xué)共識強(qiáng)調(diào)：部分肺葉切除已是當(dāng)前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，若因此被排除理賠，等于變相懲罰早期發(fā)現(xiàn)、積極治療的患者，嚴(yán)重違背公共健康政策導(dǎo)向。

理由二：“您是因為惡性腫瘤做的手術(shù)，根據(jù)條款第（3）項，不屬于保障范圍”

反駁觀點：這一理由，尤為顯得荒謬。它就好比在說：“你患上了癌癥，故而我們不會給予賠償。”試想一下，倘若所有因為癌癥而引發(fā)的手術(shù)都不予賠付，這樣重疾險究竟還能保障些什么呢？

對此，我的專業(yè)立場是：該條款涉嫌違反公平原則與誠實信用原則。根據(jù)《民法典》第四百九十七條，提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利的，該條款無效。

而且，這類排除情況通常藏在長長的“釋義”部分，很容易被忽略。要是沒有特別提示，依據(jù)法律規(guī)定，就不算是合同的一部分

理由三：“我們在投保時已盡到告知義務(wù)”

反駁觀點：這是保險公司時常會采用的一種說法。但“告知”其實不能和“有效告知”劃等號。真正的“明確說明”得把條款具體含義以及可能引發(fā)的結(jié)果細(xì)致明白地闡釋，不能只讓客戶隨意勾選“已閱讀”。

在我曾參與審理的一起案件中，被告保險公司提供了電子投保流程截圖，顯示客戶點擊了“已閱讀條款”。但法院最終認(rèn)定：該操作僅為形式確認(rèn)，未體現(xiàn)對爭議條款的重點提示，不足以構(gòu)成有效說明。

因此，我們要學(xué)會質(zhì)疑：所謂的“告知”到底有多扎實？有沒有針對性地解釋過“單側(cè)肺臟切除”的醫(yī)學(xué)邊界？有沒有告知部分切除不賠的風(fēng)險？如果沒有，那就是程序上的重大瑕疵。

結(jié)語

“單側(cè)肺臟切除”之爭，遠(yuǎn)不止是一場，理賠金額的較量，它所折射出的，是現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，與傳統(tǒng)保險邏輯之間的深層斷裂。

二十年前，全肺切除是肺癌治療的主要手段；今天，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)讓我們可以在最小創(chuàng)傷下根治疾病。可保險條款卻停留在舊時代，用一把過時的尺子丈量今天的健康風(fēng)險。這不僅是技術(shù)脫節(jié)，更是價值錯位。

作為曾經(jīng)站在審判席上的法官，我深知司法不能代替監(jiān)管去修改條款，但它可以在個案中守護(hù)公平。作為如今站在客戶身邊的律師，我更有責(zé)任推動規(guī)則向更人性化方向演進(jìn)。

我也始終相信，一份真正有價值的保險，不該是在客戶生病之后，去尋找拒賠的理由，而應(yīng)在他們最為脆弱之時，兌現(xiàn)自己的承諾。當(dāng)我們討論“單側(cè)肺臟切除”到底能不能賠的時候，本質(zhì)上是在追問：這個社會愿不愿意為那些，及時進(jìn)行體檢、早早診斷早早治療、積極配合治療的人，送上掌聲呢？

答案應(yīng)該是肯定的。

如果你也曾遭遇類似困境，請記?。翰皇悄?，不夠格；而是規(guī)則，需要更新。而推動改變的力量，既來自監(jiān)管部門的，完善；也來自每一個，敢于維權(quán)的個體。

作為深耕于保險法律領(lǐng)域的專業(yè)人士，我，愿用過往的審判經(jīng)驗以及實務(wù)方面的洞察，為你去梳理那證據(jù)的鏈條，破解那些條款的陷阱，爭取本應(yīng)得到的權(quán)益。不管是在協(xié)商談判時，還是在訴訟維權(quán)中，我都將以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和溫暖的立場，陪伴你走過這一段艱難的旅程。