醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其規范使用直接關系到醫療保障體系的穩定運行與民生福祉。2025年6月至10月，市區醫保部門通過“四不兩直、下查一級、交叉檢查”方式，共對34家定點醫療機構、150家定點零售藥店開展飛行檢查，發現存在過度診療、過度檢查、提供不必要醫藥服務、重復收費、串換診療項目、超范圍支付等違法違規行為，涉及違規總費用622.07萬元，行政處罰共計934.23萬元。截止2025年12月底，已完成全部現場檢查工作及相關行政處理處罰。為加強警示教育，現發布四起典型案例：

案例一

強化醫師記分管理，對浦東新區某中醫院多名醫師超范圍支付、重復收費等違規行為記分處理

2025年7月，飛檢組對浦東新區某中醫院開展飛行檢查。經查，該機構醫保違法違規費用高達60余萬元，主要違規行為涉及超范圍支付，如患者為半流質飲食，無營養風險評估，超醫保支付范圍使用復方氨基酸注射液；涉及重復收費，如小兒推拿項目重復收取婦科、內科推拿費用；甲狀腺癌根治術重復收取甲狀腺部分切除術等。

浦東新區作為被檢區依照程序逐條對應落實處理、督促機構整改，并根據相關法律法規規定，責令機構退回全部違規費用，并按1.5倍處以行政罰款90余萬元。同時責任追究延伸到個人，按照《關于本市試行開展醫保醫師違規行為記分管理的通知》（滬醫保規〔2023〕4號）相關規定，對3名醫師存在的超范圍支付、重復收費等違規行為，因造成醫?；饟p失嚴重，分別從重各記3分處理。

案例二

聚焦檢查檢驗等重點領域，發現松江區某醫院過度檢查問題突出

2025年10月，飛檢組聚焦檢查檢驗等重點領域，對松江區某醫院開展飛行檢查，經查該院存在過度檢查、過度診療、提供不必要醫藥服務、重復收費、串換診療項目、超范圍支付等違規行為，涉及違規費用合計32.8余萬元。其中過度檢查尤為突出：如無明顯指征開展β2微球蛋白測定、視黃醇結合蛋白測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等檢驗項目，涉及違規費用17.2余萬元，占比超52%。松江區醫保局作為被檢區依照程序逐條對應落實處理、督促機構整改，并根據相關法律法規規定，責令退回全部違規費用，并按1.5倍處以行政罰款49.3余萬元。

案例三

聚焦康復等重點領域，發現青浦區某護理院超范圍支付等問題突出

2025年9月，飛檢組聚焦康復等重點領域，對青浦區某家街道護理院開展飛行檢查，發現該院主要存在超范圍支付問題，如關節松動訓練（大關節）限有明確的關節障礙診斷，1個疾病過程支付應不超過1年，實際治療過程超1年且未重新做康復評估下，超范圍支付。同時，該院還存在過度檢查、提供不必要的醫藥服務、重復收費等違法違規行為，違規費用合計15.8余萬元。青浦區作為被檢區依照程序逐條對應落實處理、督促機構整改，并根據相關法律法規規定，責令退回全部違規費用，并按1.5倍處以行政罰款23.7余萬元。

案例四

聚焦中醫診療等重點領域，發現黃浦區某中醫醫院過度診療、串換診療項目等問題突出

2025年8月，飛檢組聚焦中醫診療等重點領域，對黃浦區某社會辦中醫院開展飛行檢查，發現該院主要存在過度診療問題，如為患者同一部位同時開展多項中醫治療項目（小針刀治療、推拿治療骨關節炎（大）、關節粘連傳統松解術（大）等）。串換診療項目問題，如開展中頻脈沖電治療，實際串換收取中醫定向透藥療法。同時，該院還存在重復收費、超標準收費、過度檢查等違法違規行為，違規費用合計高達40.3余萬元。黃浦區作為被檢區依照程序逐條對應落實處理、督促機構整改，并根據相關法律法規規定，責令退回全部違規費用，并按1.5倍處以行政罰款60.5余萬元。

下一步，市區醫保部門將進一步提升飛行檢查綜合整治效果，針對飛行檢查發現的典型性、普遍性、突出性問題，開展集中整治，做到查處一個、糾治一批、規范一片。同時強化以案為鑒、以案促改和警示教育，推動定點機構加強內部管理，規范醫療服務行為，樹立合規紅線意識，共同守護好醫?；鸬陌踩虊?。

信息來源：上海新華醫院醫保辦

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