每天清晨，江蘇省東臺市人民醫(yī)院門診部開門前，都會自動生成一筆“一分錢”的醫(yī)保支出。這筆“一分錢”的結(jié)算數(shù)據(jù)實時上傳至江蘇省醫(yī)保信息平臺運行態(tài)勢感知中心。數(shù)據(jù)跑通后，省級平臺RPA巡檢機器人會自動回復(fù)“正常”。這就像每天京滬高鐵正式運營前開出的第一列“黃皮車”，也叫“掃雷車”，用于實時測試全省各大醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的安全運轉(zhuǎn)。這只是江蘇醫(yī)保大數(shù)據(jù)全年服務(wù)群眾11.3億次的一個瞬間。

近日，記者走進江蘇省醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能實驗室，沉浸式感受江蘇醫(yī)保“數(shù)智大腦”是如何高速運轉(zhuǎn)的。

一分錢的“黃皮車”，開啟海量數(shù)據(jù)的一天

大屏幕上海量實時數(shù)據(jù)不斷跳動，如何讓數(shù)據(jù)順暢奔跑？江蘇省醫(yī)保局信息管理處負責人打了個形象的比方：清晨這趟一分錢的“掃雷車”，保障了全天乃至全年數(shù)據(jù)的通暢和安全。醫(yī)院開門運營前，必須有這趟車壓陣。一分錢，就是這張網(wǎng)24小時不停運轉(zhuǎn)的起點，背后是精算到毫秒級的萬億級數(shù)據(jù)在奔跑。

“每天省平臺醫(yī)保結(jié)算達310萬人次，全年累計11.3億次，其中三分之一為刷臉支付。”現(xiàn)場工作人員為記者詳細講解海量數(shù)據(jù)背后的民生保障故事。站在實驗室大屏幕前，可以一屏總覽全部數(shù)據(jù)。該實驗室啟用一年多來，已累計歸集30多年標準化、規(guī)范化的醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)，實時連接全省近5萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，每天醫(yī)保數(shù)據(jù)量還在持續(xù)快速增長。

據(jù)介紹，江蘇率先出臺《“人工智能+”醫(yī)療保障行動方案》，明確提出到2027年建成50個以上智能體，初步形成人工智能重構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)框架體系；到2030年，人工智能全面應(yīng)用于醫(yī)保全行業(yè)各領(lǐng)域。這意味著，在人工智能的加持下，群眾看病結(jié)算將更便捷，基金監(jiān)管更安全，醫(yī)藥價格更透明。

AI賦能醫(yī)保，小荷才露尖尖角。各地正不斷創(chuàng)新應(yīng)用場景，探索機器人服務(wù)進醫(yī)院，推動就醫(yī)導(dǎo)診、診間結(jié)算、健康咨詢等服務(wù)場景融合。通過“線下機器人”與“線上數(shù)智人”協(xié)同發(fā)力，讓人工智能賦能醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢辦理、醫(yī)保政策找人、長護服務(wù)機構(gòu)智能導(dǎo)航等全場景醫(yī)療保障服務(wù)。

數(shù)據(jù)“活”起來，服務(wù)更聰明

淮安市民費大爺想辦理異地就醫(yī)備案。他不會操作手機APP，就試著對醫(yī)保經(jīng)辦大廳的具身智能機器人說了句：“我要去上海看病，怎么辦？”幾秒鐘后，機器人的屏幕顯示“備案成功”。費大爺不可置信地說：“動動嘴就能辦，真方便！”能“聽懂”需求的，是江蘇醫(yī)保數(shù)字員工“醫(yī)小保”，目前已在13個設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦大廳集體“上崗”。

數(shù)據(jù)不僅要“聚得全”，更要“用得活”。在全省各大醫(yī)院，刷臉機已成為高頻使用設(shè)備，單日最高刷臉超百萬筆。“站一站就掛號，看一看就結(jié)算”，這項服務(wù)已覆蓋到不少街道衛(wèi)生服務(wù)中心。前不久，射陽縣居民李紅到街道衛(wèi)生服務(wù)中心輸液，忘帶醫(yī)保卡，直接刷臉完成支付，她直呼“太方便了”。

建湖縣失能老人王惠癱瘓臥床，每次去醫(yī)院換鼻飼管都要全家出動。簽約家庭醫(yī)生后，醫(yī)生上門服務(wù)，最近還帶了個“新武器”——移動刷臉終端，老人臥床也能刷臉。據(jù)建湖縣醫(yī)保局負責人介紹，很多失能、失智老人需要家庭醫(yī)生上門問診開藥，但無法刷卡支付，移動刷臉終端應(yīng)運而生。這臺類似POS機的設(shè)備由家庭醫(yī)生隨身攜帶，可上門為臥床老人提供刷臉支付，大大減輕家屬和病人來回奔波的勞累。移動終端還接入江蘇醫(yī)保云，實現(xiàn)多項醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的“掌上辦”。

如何加快數(shù)據(jù)價值釋放？江蘇在被國家數(shù)據(jù)局列為首批“全國可信數(shù)據(jù)空間創(chuàng)新發(fā)展試點”后，布局“一樞紐、多中心、N節(jié)點”，讓醫(yī)保服務(wù)從“人找政策”向“政策找人”轉(zhuǎn)變。

去年至今，鹽城吳先生因患血友病住院多達32次。幸虧他購買了“江蘇醫(yī)惠保1號”，累計獲理賠金額超145萬元。這是該產(chǎn)品上線至今單人最高賠付金額。“一開始我以為理賠程序會十分復(fù)雜，但實際操作下來非常順暢。”這樣的順暢，也得益于大數(shù)據(jù)對商業(yè)保險服務(wù)居民健康的賦能。

江蘇醫(yī)保部門不斷“用活”大數(shù)據(jù)，開展全棧式密態(tài)隱私計算，打造自主可控的數(shù)據(jù)空間和運行支撐體系，探索實現(xiàn)醫(yī)保部門與商業(yè)保險公司同步結(jié)算，降低商保公司運行成本，提升理賠效率。

未來，AI還將適時接入長護險護理人員服務(wù)現(xiàn)場畫面。在南通，部分長護險護理人員上門已佩戴智能監(jiān)測記錄儀。為保護被服務(wù)者隱私，監(jiān)控畫面不顯示真實影像，而是呈現(xiàn)線條畫“火柴人”。一旦發(fā)生疑似虐待等行為，火柴人的接觸頻率與服務(wù)頻率就會出現(xiàn)異常。數(shù)據(jù)“活用”，既保護個人隱私，又提升了政府購買長護險服務(wù)的質(zhì)量。

監(jiān)管有“天眼”，激活產(chǎn)業(yè)鏈

記者現(xiàn)場看到，大屏幕下方一直在滾動提示異常信息：一盒藥對應(yīng)一個追溯碼，某地某家藥店出現(xiàn)異常銷售或一碼重復(fù)銷售，疑似回流藥被平臺精準捕捉。在打擊“回流藥”過程中，江蘇推出“藥品追溯碼監(jiān)管智能體”，通過數(shù)據(jù)碰撞、圖像識別、關(guān)聯(lián)分析，能智能識別重復(fù)結(jié)算等異常行為，并結(jié)合購藥視頻進行交叉驗證，形成完整證據(jù)鏈。

“人工智能+”醫(yī)療保障行動方案的落地，將促進醫(yī)保基金監(jiān)管更精準、更安全。江蘇正構(gòu)建“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”的AI全流程閉環(huán)。實踐中，還可精準捕捉某家醫(yī)院住院率突然升高，無指征住院人數(shù)增多，前無醫(yī)囑、后無治療、頻繁門診開藥等異常現(xiàn)象，平臺會通過AI識別自動報警。

江蘇還開發(fā)了專門的“監(jiān)管智能體”，構(gòu)建覆蓋45個場景的醫(yī)保反欺詐大模型，覆蓋全省近2萬家醫(yī)療機構(gòu)，已累計實現(xiàn)事前預(yù)警400多萬次。僅2025年，就追回違規(guī)醫(yī)保基金3億多元。

“AI時代，服務(wù)可以不知疲倦，監(jiān)管必須嚴守底線，時刻守護全省參保群眾的健康基金。”江蘇省醫(yī)保局信息部門負責人表示，大數(shù)據(jù)價值的開發(fā)，才剛剛起步。目前，全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材均通過省醫(yī)保信息平臺開展陽光采購。真實世界藥品耗材流通、銷售、療效等數(shù)據(jù)，正在反哺產(chǎn)業(yè)發(fā)展，助力藥企研判市場需求、把控產(chǎn)品臨床應(yīng)用效果，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

數(shù)據(jù)顯示，江蘇生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值規(guī)模已近5000億元，穩(wěn)居全國首位，海量醫(yī)保數(shù)據(jù)要素價值和應(yīng)用空間十分廣闊。未來，江蘇醫(yī)保部門還將以數(shù)據(jù)為底座，在全省醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)超過50個智能體，對醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺進行重構(gòu)重塑，實現(xiàn)極簡化服務(wù)和管理，推動實現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域“一次辦、一屏看、一朵云、一單算、一碼付”。

作者 | 唐悅

來源 | 新華日報·交匯點

編輯 | 崔秀娟 符媚茹 吳晗瀟

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