北京
【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務院多次對深化醫藥衛生體制改革，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報告》提出要深化醫保支付方式改革，完善結余資金使用政策。國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續深化醫保支付方式改革，蹄疾步穩推進按病種付費改革落地實施，賦能醫療機構高質量發展，不斷增強人民群眾醫保獲得感、幸福感和安全感。
特例單議機制是按病種付費的重要配套措施，主要針對醫療機構收治住院周期長、醫療費用高、應用新藥新技術、病情復雜危重或需多學科聯合診療等不適宜納入按病種付費的特殊病例，醫療機構提出申請，醫保部門組織專家評審后，符合條件的可調整為按項目付費或適當提高支付標準，以實現合理支付。
特例單議例均醫保基金支出近3萬元
從政策設計看，特例單議病例的醫保支付水平理應相對較高。因2025年度清算尚未完成，從目前情況看，2025年全國特例單議申請病例243.5萬例，審核通過207.1萬例，醫保基金支出約612.6億元，相當于進入特例單議的病例次均醫保基金支出約2.96萬元（特例單議數量原則上為DRG出院總病例的 5%或DIP出院總病例的5‰以內）。
河南省2022年至2024年特例單議病例累計追加補償已超過40億元，2025年追加補償9.01億元，充分發揮了醫保支付對醫療服務行為的支持調節作用。上海市2025年特例單議申請病例52777例，通過52408例，通過率99%，醫保基金支付金額29.59億元，結算追加金額15.60億元，有效覆蓋了復雜重癥患者的合理費用支出，降低成本因素對診療決策的影響。
特例單議病例審核通過率穩定在80%以上
隨著制度建立與不斷完善，各地不斷優化申報流程、創新評審方式、壓縮結算周期，目前全國各地特例單議病例實行按季度組織申報，部分地區已壓縮至按月開展。河北省推行“隨時申報、及時審核、按月撥付”管理模式，按時辦結率在95%以上，單月結算規模約8000萬元，改善醫院資金回流情況。福建省印發相關文件，明確特例單議申報條件、申報程序、審核流程、結算辦法等內容，建立全省統一的審核信息系統平臺，實現特例單議病例的快速篩選、推送與評審。云南省實施“雙盲+線上”評審機制，通過隔離申報主體信息，線上閉環開展評審工作，有效規避人為干預，進一步保障評審公平公正。
特例單議審核通過率常年保持較高水平，2025年全國特例單議病例審核通過率約為85.1%。廣東省和天津市2025年特例單議申請病例數量分別為66009例、36772例，通過率達到97%，覆蓋大部分特例病例，激勵醫療機構復雜重癥收治與新技術應用的參與度。特例單議機制在臨床一線平穩落地，有效消除了醫療機構在收治復雜危重病例方面的制度性顧慮，為臨床創新應用提供了可靠支撐。
特例單議有效賦能醫療機構發展
特例單議機制有效破解醫療機構在疑難重癥、新技術應用中的醫保結算痛點，切實減輕資金墊付壓力，顯著提升醫院運營獲得感。
青海大學附屬醫院2025年通過特例單議獲得追加超過千萬元，開展新藥新技術治療的病例數由2024年的43例增加至156例，醫療機構開展高水平診療技術的能力顯著提升，按病種付費改革支持醫療機構發展和使用新技術。
蚌埠醫科大學第一附屬醫院2025年特例單議病例獲批追加8601萬元，該院醫生表示日常收治老年重癥、合并癥患者較多，特例單議月度撥付機制有效緩解醫院大額墊資壓力，讓醫院敢于承接超高難度重癥病例，開展新技術也無后顧之憂。
信息來源：國家醫保局
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