原創 戴維

6月9日，國家飛檢組進駐四川。與此同時，四川省醫保局同步啟動了省級飛行檢查和市（州）內交叉檢查的部署。

圖片源自四川省醫保局官網

一輪檢查還沒結束，下一輪已經在排隊了。

2026年的醫保監管，進入“車輪戰”模式。你的醫院，準備好了嗎？

一、這場“車輪戰”有多密？

很多人對飛檢的印象還停留在“偶爾來一次”“查完就走了”。2026年開始，這種認知已經過時了。

5月中旬，國家醫保局印發《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》。

文件給出了明確的時間表：國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國所有地級市；

省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市，5年覆蓋所有縣；

市縣醫保部門，5年實現轄區內定點醫藥機構和醫保經辦機構現場檢查全覆蓋。

用一句話概括：“十五五”期間，全國所有定點醫藥機構，原則上都要被檢查至少一遍。

檢查方式也在迭代。

年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合；

直接指定與隨機抽查相結合；

明察與暗訪相結合；

全覆蓋檢查與重點突破相結合。

四川的安排是“國家+省+市”三級同步推進——國家飛檢負責震懾，省級飛檢同步展開，市州之間再開展交叉檢查。

當一個地區的多家醫院，在不同層級的檢查中都被發現同類問題時，問題就不再是個案，而是系統性的。

區域數據比對能暴露出的問題，比單次檢查要深得多。

二、這些“坑”，你的醫院踩過嗎？

6月7日和6月12日，國家醫保局先后公布了兩批典型案例。幾個案例值得仔細看一看。

案例一：夜間突擊改數據。

檢查組在青海一家藥店檢查期間，該藥店于夜間22時40分到23時44分之間突擊新增了近20張處方及藥品出庫記錄。

藥店負責人承認，為平衡店內進銷存數據應對檢查，在夜間自行修改了系統中出庫記錄。

數據是藏不住的。這個道理同樣適用于醫院。

案例二：一盒藥“賣”兩次。

同一盒“非洛地平緩釋片”在西寧市不同藥店、不同時間出現了兩次結算記錄。

檢查組要求提供隨貨同行單和購進票據，藥店均無法提供。沒有票據支撐的數據，經不起追溯。

案例三：人為斷網對抗檢查。

海南三亞一家藥店被突擊檢查，檢查組調取數據時網絡系統突然中斷，經電信工作人員勘查確認網絡線路被人為故意損毀。

對抗檢查本身就已經是一條違規記錄。

這件事提醒醫院管理者：信息系統和數據安全不只是技術問題，更是合規問題。

三、“車輪戰”帶來的五個監管變化

綜合四川的部署和五年行動計劃，2026年的飛檢與往年相比，至少有五個值得注意的變化。

變化一：檢查密度大幅提高。

過去一年可能只被查一次，現在同一地區可能被多個層級、多輪次的檢查組輪流覆蓋。

檢查的頻率越高，問題暴露的概率越大。

變化二：技術手段讓“隱蔽”變得越來越難。

會上通報的異常疑點線索，是國家醫保局大數據監管模型篩查出來的。數據不會說謊。

DRG/DIP 3.0版分組方案擬于2026年7月發布，2027年1月正式執行，將進一步打通醫保支付與臨床實際的堵點。

分組越細，對診療行為的穿透力越強。

變化三：問題追溯時間拉長。

五年行動計劃沒有明確說“倒查多久”，但從實際檢查來看，檢查組通常會追溯2—3年甚至更長時間的數據。

通過縱向比對，發現長期存在的系統性問題。

變化四：第三方機構介入，檢查更專業。

甘肅已引入5家第三方專業機構，組建16支檢查組，覆蓋14個市州及2個統籌區，協助開展2026年度飛檢工作。

第三方機構做的是精細化的事，不是走馬觀花。

變化五：問題處置從“罰款”延伸到了“記分”。

醫保支付資格“駕照式”記分制度已全面推開，對醫師、藥師、護士等實行年度12分動態管控。

記分達到9分，暫停醫保支付資格1至6個月；累計記滿12分，終止醫保支付資格，1年內不得重新登記備案。

四、現在還能做什么？

面對常態化、全覆蓋、多層次的飛檢，被動等待不如提前準備。以下幾個方向，值得在院班子會上討論一次。

一是做實數據。

國家飛檢靠什么發現疑點？大數據篩查。

醫院的結算數據、HIS系統數據、藥品耗材進銷存數據，這些數據之間的一致性，是檢查組交叉核驗的重點。

定期做一次數據一致性自查，看看醫保結算數據和HIS系統數據是否匹配，藥品耗材進銷存記錄是否有缺口。

這些自查的痕跡，本身也是合規管理的一部分。

二是留痕流程。

“明招暗定”、供應商提前介入寫參數——這些操作之所以被定義為違規，根源是沒有可追溯的決策記錄。

關鍵環節（設備參數論證、單一來源采購、特例單議申請）的決策記錄，建議完整保存，經得起追溯。

時間、參與人、決策依據，樣樣清楚。

三是盯住人員。

個人記分管理已經開始運行。一線醫護和編碼員的每一次簽字、每一筆編碼上傳，都可能成為追責的證據。

定期組織重點科室（腫瘤、骨科、心內科、影像科、檢驗科）和關鍵崗位（病案編碼、收費結算）的合規培訓，讓一線人員知道“紅線”在哪里。

四是關注DRG/DIP 3.0版。

按病種付費3.0版分組方案擬于2026年7月發布，2027年1月正式執行。

新分組方案意味著病種權重、支付標準、結算規則的系統性調整，會直接影響到醫院的收入結構和運營邏輯。

提前了解3.0版的變化方向，評估本院各科室受影響的程度，比等到落地了再被動應對要主動得多。

快速自查清單

以下四項，建議在下次院班子會議上過一遍：

• 藥品進銷存數據已自查，票據完整可追溯
• 近兩年設備招標參數未出現“量身定標”情形
• 信息科數據訪問權限實行分級管理，外包機構合同含數據安全條款
• 重點科室已對照飛檢重點領域（骨科、心內科、腫瘤科、麻醉科、血透、康復、檢驗、影像、口腔、內分泌、精神醫學等15個領域）完成自查

以上僅供參考。每家醫院情況不同，可根據實際調整。

飛檢不是“一陣風”。四川只是一個開始。五年行動計劃給出了明確的時間表，制度化監管已成定局。

面對隨時可能到來的檢查，醫院管理者能做的，不是等通知，而是現在就把數據過一遍、流程理一遍、人員盯一遍。

飛檢組剛走，檢查組又來——不是段子，是正在發生的現實。

數據來源說明：

本文政策信息來源于國家醫保局《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》及四川省2026年醫保基金飛行檢查啟動會公開信息

典型案例信息來源于國家醫保局2026年6月7日及6月12日公布的專項飛檢典型案例通報

第三方機構飛檢信息來源于中國政府采購網公告及甘肅省2026年飛檢啟動報道

DRG/DIP 3.0版信息來源于國家醫保局按病種付費3.0版分組方案發布計劃

本文不構成具體合規建議，各醫院應根據自身實際情況獨立判斷