【編者按】黨的二十大以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院多次對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會(huì)對(duì)深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報(bào)告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結(jié)余資金使用政策。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革落地實(shí)施，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

特例單議機(jī)制是按病種付費(fèi)的重要配套措施，主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、應(yīng)用新藥新技術(shù)、病情復(fù)雜危重或需多學(xué)科聯(lián)合診療等不適宜納入按病種付費(fèi)的特殊病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)保部門組織專家評(píng)審后，符合條件的可調(diào)整為按項(xiàng)目付費(fèi)或適當(dāng)提高支付標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)合理支付。

特例單議例均醫(yī)保基金支出近3萬(wàn)元

從政策設(shè)計(jì)看，特例單議病例的醫(yī)保支付水平理應(yīng)相對(duì)較高。因2025年度清算尚未完成，從目前情況看，2025年全國(guó)特例單議申請(qǐng)病例243.5萬(wàn)例，審核通過(guò)207.1萬(wàn)例，醫(yī)保基金支出約612.6億元，相當(dāng)于進(jìn)入特例單議的病例次均醫(yī)保基金支出約2.96萬(wàn)元（特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的 5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)）。

河南省2022年至2024年特例單議病例累計(jì)追加補(bǔ)償已超過(guò)40億元，2025年追加補(bǔ)償9.01億元，充分發(fā)揮了醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的支持調(diào)節(jié)作用。上海市2025年特例單議申請(qǐng)病例52777例，通過(guò)52408例，通過(guò)率99%，醫(yī)保基金支付金額29.59億元，結(jié)算追加金額15.60億元，有效覆蓋了復(fù)雜重癥患者的合理費(fèi)用支出，降低成本因素對(duì)診療決策的影響。

特例單議病例審核通過(guò)率穩(wěn)定在80%以上

隨著制度建立與不斷完善，各地不斷優(yōu)化申報(bào)流程、創(chuàng)新評(píng)審方式、壓縮結(jié)算周期，目前全國(guó)各地特例單議病例實(shí)行按季度組織申報(bào)，部分地區(qū)已壓縮至按月開(kāi)展。河北省推行“隨時(shí)申報(bào)、及時(shí)審核、按月?lián)芨丁惫芾砟Ｊ剑磿r(shí)辦結(jié)率在95%以上，單月結(jié)算規(guī)模約8000萬(wàn)元，改善醫(yī)院資金回流情況。福建省印發(fā)相關(guān)文件，明確特例單議申報(bào)條件、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法等內(nèi)容，建立全省統(tǒng)一的審核信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)特例單議病例的快速篩選、推送與評(píng)審。云南省實(shí)施“雙盲+線上”評(píng)審機(jī)制，通過(guò)隔離申報(bào)主體信息，線上閉環(huán)開(kāi)展評(píng)審工作，有效規(guī)避人為干預(yù)，進(jìn)一步保障評(píng)審公平公正。

特例單議審核通過(guò)率常年保持較高水平，2025年全國(guó)特例單議病例審核通過(guò)率約為85.1%。廣東省和天津市2025年特例單議申請(qǐng)病例數(shù)量分別為66009例、36772例，通過(guò)率達(dá)到97%，覆蓋大部分特例病例，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)雜重癥收治與新技術(shù)應(yīng)用的參與度。特例單議機(jī)制在臨床一線平穩(wěn)落地，有效消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治復(fù)雜危重病例方面的制度性顧慮，為臨床創(chuàng)新應(yīng)用提供了可靠支撐。

特例單議有效賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

特例單議機(jī)制有效破解醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疑難重癥、新技術(shù)應(yīng)用中的醫(yī)保結(jié)算痛點(diǎn)，切實(shí)減輕資金墊付壓力，顯著提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)獲得感。

青海大學(xué)附屬醫(yī)院2025年通過(guò)特例單議獲得追加超過(guò)千萬(wàn)元，開(kāi)展新藥新技術(shù)治療的病例數(shù)由2024年的43例增加至156例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高水平診療技術(shù)的能力顯著提升，按病種付費(fèi)改革支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和使用新技術(shù)。

蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2025年特例單議病例獲批追加8601萬(wàn)元，該院醫(yī)生表示日常收治老年重癥、合并癥患者較多，特例單議月度撥付機(jī)制有效緩解醫(yī)院大額墊資壓力，讓醫(yī)院敢于承接超高難度重癥病例，開(kāi)展新技術(shù)也無(wú)后顧之憂。

來(lái)源 | 國(guó)家醫(yī)保局

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 吳晗瀟

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