年輕人也會得高血壓？沒啥不舒服，血壓高一點真的有那么嚴重嗎？得了高血壓，是不是就要終身服藥？

這一期，我邀請到上海交通大學醫學院附屬新華醫院心血管內科孫健教授，把高血壓這件事徹底講明白。原來，高血壓最危險的地方，恰恰就在于——它常常悄無聲息。

—點擊收聽本期—

孫健

上海交通大學醫學院附屬新華醫院

心血管內科

主任醫師

本期內容來自菠蘿最新音頻播客，更多內容請移步「小宇宙」App，搜索關注「菠蘿健康派」，解鎖更多話題和互動～

菠蘿：前段時間很多人關注的張雪峰事件，讓整個社會對心臟健康都更關注了。

孫健教授：我的看法是：第一，把該做的檢查都做了，買個放心；第二，哪怕十個人里只查出一個有問題的，對那個人來說也是巨大的獲益。而且有些心臟病并沒有那么嚴重，早點查清楚、早診斷、早治療，也不算過度。

比如一個三四十歲的女性感覺不舒服，99%的情況下沒有太嚴重的器質性問題，那檢查做到適可而止就行。但一個30歲的男性就不好說了——因為男性沒有雌激素的保護。

菠蘿：所以猝死的男性比例要高很多？

孫健教授：高很多，我指的是心梗。尤其是猝死的，男性高很多。在這個事件中，科學地講，跑步以7.5公里為限。7.5公里以下，相對比較適度，對健康是有益的；超過7.5公里，就過猶不及了。馬拉松肯定不是一個健康的運動方式。

菠蘿：關于高血壓，大家經常會有哪些誤區？

孫健教授：一些初診高血壓或者比較固執的患者，經常跟我說一句話：孫醫生，高血壓藥我一旦吃就要吃一輩子。他們的邏輯是：我堅持不吃，就不用一輩子吃藥了。其實這個想法挺荒謬的。我馬上會回他一句：一輩子吃藥，首先得有一個前提——你有一輩子的機會去吃藥，這才叫一輩子吃藥。高血壓如果不吃藥、不控制血壓，各種并發癥會陸續出現。到那時候，你的生活還能自理嗎？你還有機會吃藥嗎？如果做不到這一步，那就真的沒有“一輩子吃藥”這回事了。

其實不光是高血壓藥，很多藥都是這樣，比如降血脂的他汀類、房顫抗凝的藥。在醫生看來，這些藥是必須要吃的——因為你吃了藥，風險降低了，才能好好吃藥、好好生活。

舉個歷史例子：“雅爾塔三巨頭”——羅斯福、斯大林、丘吉爾，三個人都是因為高血壓去世的，因為那個年代沒有有效的降壓藥。為什么大家總覺得羅斯福昏昏沉沉的？因為當時給他用的其實是鎮靜藥。

菠蘿：我們都知道高血壓不好，腦出血是很晚期的事情。平時血壓高一點，到底會帶來什么樣的危害？

孫健教授：你可以把高血壓想象成家里的水管，正常壓力下，水流平穩，不會出問題。但血管其實沒那么“強勁”，它柔軟有彈性。血壓一高，血管就不得不對抗這種壓力——軟的東西受到擠壓會膨脹，但血管不是氣球，它會反過來抵抗，結果就是血管變硬，我們稱之為“動脈粥樣硬化”。血管硬化之后，各種問題就跟著來了。這是血管層面的變化。

再看心臟。血壓的壓力來源是心臟。外面壓力高了，心臟要把血液輸送到全身，就得頂著高壓工作，于是心臟只好拼命干活。久而久之，心肌會肥厚，最終可能導致心力衰竭。同時，心臟自身的血管也會硬化，出現冠心病等等。

菠蘿：那頭暈、腦袋昏沉，能作為判斷高血壓的依據嗎？

孫健教授：從本質上說，高血壓沒有特異的癥狀。什么叫特異癥狀？只要你出現這個癥狀，就一定是高血壓。像頭暈、心慌、胸悶這些，可能跟高血壓有關，但其他病也會引起，不是高血壓獨有的。

只能說，如果你感到頭暈，那就提醒你去量一下血壓，這對你有好處。所以我建議：經常量一量，每天或者至少每周測一次，用家用的血壓測量計就可以。尤其是秋冬季節，冬天冷，血管收縮，血壓往往會更高，我建議增加測量頻率。夏天倒不用多量，因為天氣熱，血管擴張，出汗多流量也會少一點，沒有高血壓的人不會高，有點高血壓的人反而可能降下來，所以不能用夏天的血壓值來判斷自己血壓是否正常。

菠蘿：現在年輕人得高血壓是不是也挺多的？

孫健教授：年輕人得高血壓的確實越來越多了，主要有幾個原因。第一個是遺傳。如果父母一方有高血壓，子女的遺傳概率大概在30%-50%；如果雙方都有，那概率就更高了，大約在40%-60%；如果雙方都沒有，那概率就很低了，基本是個位數。

第二個原因就是社會壓力大，加上工作方式、工作強度、熬夜打游戲，還有高糖高脂高鹽的飲食，這些都和高血壓有關系，屬于不健康的生活方式。對于年輕的患者，我們不能光開藥就完事，還要排除繼發性高血壓。大多數高血壓患者就是吃藥控制，但大約5%的患者是因為其他疾病引起的，而且年齡越小，這個比例越高。比如腎動脈狹窄，或者腎上腺長了個瘤子、分泌一些讓血壓升高的東西。

菠蘿：以前我一直覺得高血壓跟肥胖關系很大，但我身邊有兩個高血壓患者都特別瘦，這是什么原因呢？

孫健教授：肥胖是一個危險因素，但不代表不胖就一定沒問題。你可以換個角度想：他現在瘦，如果胖起來試試看，可能情況更差。所以只能往好的方面想——瘦至少比胖要好一點。可能你也有遺傳因素，或者心理、社會節奏、壓力等其他原因。既然已經得了，就安慰自己：比我胖的時候已經好多了。

菠蘿：我還聽說，血壓和晝夜節律也有關系。是不是清晨或凌晨特別容易出現心梗、腦梗，就是因為那段時間血壓更高？

孫健教授：人體白天主要以交感神經興奮為主，晚上則以迷走神經興奮為主。簡單來說，一個讓你興奮，一個讓你安靜睡眠。睡著的時候，不光血壓低，心跳也慢。到了清晨，人逐漸醒來，從迷走神經主導的狀態切換到交感神經興奮的狀態，在這個轉換過程中，容易出現問題——很多心梗都發生在這個時段，但不一定是血壓高直接引起的，而是因為神經興奮狀態的改變，導致腎上腺素等激素分泌增多，從而引發一系列事件，這種情況更為常見。

菠蘿：高血壓的診斷標準到底是什么？是統一的，還是不同年齡段不一樣？

孫健教授：高血壓的診斷標準就是靠量出來的數據說話。這個標準在歷史上不是一成不變的，它一直在變。以前沒有有效的藥物，對這個病的認識也不夠。后來大家相對公認的是140/90。美國那邊更激進一點，定的是130/80。但我們黃種人和歐美白人不一樣，所以140/90相對更適合中國人。

當然，我也不敢說將來不會變，但要變其實挺難的。因為要改動標準，需要做幾萬甚至幾十萬人的研究，專門比較130/80和140/90的區別。而且血壓本身一天當中就有波動，你該拿哪個時間點的數據來算呢？

菠蘿：如果一個30歲的年輕人血壓140/90算合適嗎？還是說年輕的時候需要控制得更低一些？

孫健教授：年輕人可以控制得稍微低一點，當然也不能太低，比如低于110/70就不太好了。但年紀大的人就不一樣了。他們的血管已經硬化，血壓波動很大，一不小心就掉到100或90了，不像年輕人那樣血管彈性好、身體能耐受。如果非要讓老年人也達到130/80的目標，很可能就矯枉過正了，反而會帶來問題。所以對老年人，以前我們說控制在160/90以下就可以，現在也希望盡量在140左右，不用控得太極端。因為血管已經硬化了，適當的血壓高反而能保證更好的血流和灌注，有點壓力才能把下面的血供好。如果壓力太低，供血供不上，也是個問題。

正常來說，低血壓的標準是90/60以下。但對于長期高血壓的患者來說，可能血壓降到100或者110時，供血就已經不行了。因為他的身體已經長期適應了較高的血壓水平，閾值自然就往上提了。

菠蘿：如果有個年輕人血壓到了150，但他說自己沒有任何癥狀，不想吃藥，覺得也許自己就是能耐受這個血壓。您一般會怎么處理？

孫健教授：首先，我會讓他多量幾次，確認血壓確實是高的——一天內分幾次或者分幾天量都可以。看病本身是一個統計學的概念：如果你一直這么高，遲早會出問題，雖然也有個案啥事沒有，但放在整個人群里，一定是吃藥比不吃藥要好。還有一點：你現在沒問題，不代表將來沒問題，所以，我還是建議用藥。

菠蘿：現在年輕人確實壓力挺大的。壓力一上來，血壓就容易升高。這個變化是可逆的嗎？

孫健教授：短暫的壓力上升，比如你去跑步，心跳一定會加快、血壓也會升高，這是身體的正反饋機制——需要心跳快、血壓高來增強運動能力，讓你跑得更快。但如果你長期處于高壓狀態，就會造成不可逆的后果，而且這是一個惡性循環：你一直緊張焦慮，就會持續心跳快、血壓高。人體會分泌一種叫神經遞質的激素，這種激素分泌過多，并不像吹氣球那樣——這次吹起來放了氣馬上就能恢復原樣，下次再吹還能回到原來的狀態。反復多次以后，它就回不去了，最終會造成長期的損害。

菠蘿：所以說長期壓力大確實要控制，對血管很不好。說到壓力，我作為兩個孩子的父親，經常在網上看到一些很驚悚的說法：陪孩子做作業，父母一上火就心梗了，或者直接進醫院。你們在醫院真的見過這種因為輔導作業導致的急性心血管事件嗎？

孫健教授：這些家長大多還年輕，身體耐受性好，也比較健康，發生嚴重問題的概率并不高。但凡事總有例外，極端的案例確實也碰到過。還有一種情況，其實屬于驚恐發作，或者說焦慮的大爆發，本質上是心理問題。患者會覺得胸悶得不行、喘不上氣，但并不是器質性的問題，只是心理層面的劇烈反應。

菠蘿：高血壓的藥物一般分成哪幾類？

孫健教授：高血壓的藥物一般可以分為五類，最新又增加了一類，算下來是六類。

第一類：利尿劑。原理很簡單：血壓高了，幫你把體內水分排出去一點，血容量降低了，血壓自然就下來了；常用的利尿劑有托拉塞米、螺內酯、阿米洛利等。但現在我們反而不太喜歡把它當主力，因為它太基礎了，單純減少容量會帶來不少副作用。所以我們通常只是在血壓降不下來的時候，加一點小劑量的利尿劑作為輔助，比如半片的氫氯噻嗪搭配在其他藥物里。

第二類：β受體阻滯劑。它是一種“萬金油”，幾乎所有的心臟病都能用，除了心跳太慢或血壓太低的人。它本身的降壓作用并不強，但能改善患者的預后。比如一個既有高血壓又合并心力衰竭的人，用了β受體阻滯劑之后，血壓可能只降了一點點，但生存率卻提高了。如果這個人還有房顫，用了這類藥，既能降血壓又能控制心跳，效果也挺好。所以β受體阻滯劑的使用，主要看患者有沒有其他合并癥，有的話加上去能起到協同作用。

第三類：ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）。大家記住最后兩個字是“普利”就行，比如雷米普利。這個藥用得挺多的，但有一個副作用是干咳，另外孕婦不能用，有雙側腎動脈狹窄的病人也不能用，少數人還可能出現血管神經性水腫等副作用，但它的降壓效果還是挺強的。

第四類：ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）。這就是常說的“沙坦”類，比如氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等。ARB的效果和ACEI差不多，但副作用更少，所以現在臨床上用得更多。ACEI和ARB跟β受體阻滯劑有點像，它們本質上雖然是降血壓的，但對心衰、抑制和改善心臟重構也有幫助。甚至一些房顫患者也會用，因為房顫會導致心臟擴大，這類藥物能讓心臟在一定程度上縮小，也就是“逆重構”。這些患者用藥除了治療高血壓，希望能順便起到其他方面的好處。

第五類：CCB（鈣離子拮抗劑）。這就是 “地平”類，比如氨氯地平、非洛地平等。它可以說是降壓藥里的“王牌”，用的人最多。它受眾很廣，從老人到年輕人都能用，即使有輕度腎功能不全也可以用。腎功能進展到后期，ACEI和ARB不能用了，但CCB仍然可以用，而且它的降壓作用比ACEI、ARB還要稍強一些。它唯一的遺憾是不像β受體阻滯劑、ACEI、ARB那樣，在心臟方面有額外的廣譜好處。比如一個得過心梗的人，如果能用ACEI或ARB，就不會優先選CCB，而會用ACEI或ARB；如果這個人有房顫，我也不太會選CCB，因為有一部分CCB會讓心跳變得更快，反而不好。

當然也有例外：有些人本身心跳偏慢，常規只有五十幾次，那我可能會選CCB里的硝苯地平控釋片，因為它吃了以后會反射性引起心跳加快，對這個病人來說有一舉兩得的效果，但這種情況少見。大多數情況下，我們不會單獨用CCB，而是在聯合用藥、血壓降不下來的時候，從ACEI或ARB里選一個，再和CCB聯用，這種情況更多見。

第六類：ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）。這個藥叫沙庫巴曲纈沙坦鈉，是沙庫巴曲加上一個ARB，有100毫克和200毫克兩種規格。為什么講這個藥呢？我覺得它挺神奇的。我們接觸它的時間不算長，但它有時候會帶來很驚喜的表現。

第一個驚喜就是回歸本質——降壓，而且有些病人對這個藥非常敏感。有的人吃100毫克效果就非常好，今天我剛碰到一個病人，吃了一片血壓就降到九十幾了，我說那你就吃半片也行。不過我們還沒完全摸索出規律，個體差異很大。另一個驚喜是用于心力衰竭的患者。如果醫生診斷你為心衰，特別是收縮功能不全、射血分數下降的那種，那真的跟判了惡性腫瘤晚期差不多，預后非常差。用了這個藥，我們看到射血分數恢復了——像我們正常人可能是六十多、七十多，這個人只有三十多。用了三個月沒變化，繼續用到半年變成四十多，用到一年變成五十多，這樣的情況還不少見。

這個藥本身在中國獲批的第一個適應癥就是治療心衰，后來有人發現它降血壓的效果也很不錯，所以又批了高血壓的適應癥。現在我們經常會這樣考慮：如果你有心衰，盡量要讓他用這個藥，哪怕有些人血壓偏低，只要還有100左右，我都會跟他說，哪怕你只吃四分之一片、八分之一片——雖然這是個降壓藥——我也希望你吃一點，希望能從中獲得心臟方面的好處。

菠蘿：剛才講到藥物有很多類。如果患者一線治療后效果不好，臨床上一般會怎么處理？是直接換一種藥，還是在原來基礎上再加一種？

孫健教授：大多數情況下我們還是聯合用藥，當然還要看你本身血壓多少，本身血壓就在170的，我們上來就可能聯合了。在高血壓用藥過程中，堅持測量很重要。很多人來看高血壓，都會拿個小本子，把早中晚的血壓都記下來給我看。如果我看數據沒問題，就不給他調藥。但如果血壓在160-170左右，甚至更高，我就會給他加藥。所以監測很重要，關鍵是看出趨勢，根據大多數時候的數據來進行個性化調整。

菠蘿：臨床上糖尿病有一個說法叫“逆轉”，高血壓也有這種說法嗎？

孫健教授：其實你說的就是“斷根”。我覺得能不能逆轉，主要看這個人本身的基礎狀態。

比如有的人本來生活就很自律，體型苗條，飲食也不亂吃，那逆轉其實挺難的——因為本來就沒有什么可改進的余地。但有些人偏胖、肥胖，平時胡吃海喝、經常熬夜，這種人我會跟他說：

第一，你現在先乖乖把藥吃上。第二，從現在開始堅持吃藥、鍛煉、控制飲食，養成健康的生活方式。大概率過三四個月，你就可以不用吃藥了，等到半年，如果你通過前面的努力回到了一個相對健康的狀態，我不能保證你終身都不再得高血壓、終身不用吃藥，但有可能暫時不用吃了，這種情況確實是存在的。

菠蘿：還有一類更極端的情況，就是難治性高血壓，怎么吃藥調整都降不下來的患者，現在有什么別的辦法嗎？

孫健教授：難治性高血壓是這樣判斷的：第一，用藥數量上要符合標準——至少三種藥物加上利尿劑，用了確實效果不好。第二，還是要排除其他原因引起的繼發性高血壓，也就是前面說的那5%左右由其他疾病引起的情況，先把那些病治好。

如果這兩方面都排除了，現在有一種方法叫“腎動脈消融”，準確說是消融腎動脈外面的交感神經，簡單講就是通過消融降低腎動脈周圍交感神經的興奮性，再通過身體的反饋機制，使全身的交感神經活性下降，從而達到降壓的目的。因為交感神經過度活躍不僅會引起血壓升高，還和前面提到的惡性心律失常等密切相關。

菠蘿：現在有一種手術可以用來治療非常頑固的高血壓。但對普通人來說，應該還是先考慮吃藥，沒必要去考慮手術，對吧？

孫健教授：其實這個手術本身并不復雜。它叫RDN，也就是去腎交感神經術。目前臨床研究已經證實，對于頑固性高血壓，可以做這個手術來輔助降血壓，但不是說一得高血壓就去做。這項技術在過去十多年里經歷了不少波折。一開始出來的時候，大家覺得它非常好，不僅對高血壓有效，因為抑制交感神經興奮能改善很多問題，甚至降低猝死風險，對惡性胰島素抵抗也有幫助。但后來有一個大型研究得出結論，說這個手術似乎沒什么用，結果一下子就跌入谷底。再后來，又有其他研究證實它確實有效，于是大家的熱情又高漲起來。所以，現在我們的原則是：只針對真正的難治性高血壓患者，普通高血壓患者不做。因為高血壓人群太大了，如果每個人都去做，不僅要考慮醫療負擔，還要權衡風險。

菠蘿：我們經常講“三高”：高血壓、高血脂、高血糖，這三個都算是慢性病。有人就問，這三個在治療時有沒有優先級？

孫健教授：這幾個是有優先級的，但我還是希望盡量一起控制。反正都要吃藥了，何必厚此薄彼呢？風險始終存在。

對醫生來說，一個危險因素是1，另一個是1，但1+1往往不等于2，可能大于2，再加一個1就遠大于3了。所以應該努力把所有指標都控制好。即便都控制好了，也回不到普通人的健康水平，還是比正常人風險更高。那如果不控制，豈不是更差？

如果非要從三個里面選一個優先控制，我會選高血糖，也就是糖尿病。糖尿病對身體的危害，尤其是對心血管的危害，是全方位的。從解剖學上講，有一個概念叫“冠心病等危癥”——意思是得了糖尿病，就相當于得了冠心病。而且糖尿病人發生冠心病時，往往病變更彌漫、更難處理。糖尿病還會引起心肌病變，導致心臟輸出功能減弱，還與心律失常、瓣膜病等多種問題相關。所以糖尿病肯定排在第一位。

菠蘿：現在這些藥物也迭代了很多代，大家擔心吃藥主要是怕對肝、腎有影響。那目前這些藥物對肝腎的影響，是不是還是比較可控的？

孫健教授：這其實是一個很容易傳播的謠言，臨床上我們看到的情況并不是這樣。

首先，降壓藥對肝和腎的影響非常小。有些藥物，比如ACEI、ARB這類，對于早期腎功能不全的患者，反而是應該用的，因為它們可以緩解甚至逆轉腎功能的惡化。當然，如果肌酐持續升高，那肯定不能用——這時候監測就非常重要。我們要看腎功能的趨勢：如果往好的方向發展，更應該用；如果往壞的方向發展，就停用這類藥物。對肝功能的影響就更小了。利尿劑如果大劑量使用，確實可能影響腎功能，但大劑量使用時醫生一定會密切監測。

總的來說，我們認為降壓藥對肝腎的影響并不大，最重要的是定期監測。通常開藥后一個月、兩個月，最遲三個月，醫生一定會讓你抽血化驗，看看血脂、肝功能、腎功能等指標。只要監測一次、第二次也沒問題，再出事的概率就很低了，基本上可以放心。

其實，中藥才是更需要醫生指導的藥物。中藥有時講究“以毒攻毒”，確實會對肝腎造成影響，比如雷公藤、馬兜鈴等，不能亂吃。一定要去正規醫院，讓醫生開具方劑，在正規指導下用藥并加強監測。

菠蘿：吃藥控制一段時間以后，發現血壓不高了，是不是可以考慮停藥？

孫健教授：首先，要看血壓控制在什么程度。如果是110/70，那確實應該減藥。但如果你能維持在130/80左右，控制得已經很好了，為什么還要停藥呢？停藥之后血壓肯定會升上去的，沒必要。

如果實在想停藥，那就加強監測——先測一個星期，如果高了再吃回去。但更穩妥的做法是：先減到半片，如果血壓還是很好，那就維持這個劑量，千萬不要突然完全停藥。有些藥物，比如β受體阻滯劑，停藥后1到2周會出現心率反彈，甚至引發心梗。

菠蘿：現在很多醫院開不到原研藥了，去藥店買價格又貴，而且是需要長期吃的藥。您遇到這種情況會給出什么建議？

孫健教授：如果你經濟條件允許、也特別相信原研藥，那沒關系，自己去藥店買就行。但有的人確實長期自費承受不起。比較好的做法是，讓醫生推薦一個臨床上用得比較多、口碑不錯的國產替代藥。很多人用了國產替代藥，控制得也挺好的。那種“進口的一定好、國產的一定不好”的想法，往往會造成不必要的偏差。

當然，也確實有少數人用了國產藥血壓控制不理想，可以嘗試換藥，或者聯合用藥。比如原來吃10毫克的某種藥，在等效的前提下，換成兩個藥各吃5毫克，可能效果比單吃10毫克更好，因為劑量越小，副作用通常也越小。慢慢試用不同的替代方案，大多數情況下是能找到合適的替代藥的。

菠蘿：最后一個問題，在您的成長過程中，有沒有哪個建議對您特別有影響或者幫助特別大？

孫健教授：我初中畢業時，一位同學送給我一句話：“寵辱不驚，望天上云卷云舒；去留無意，任庭前花開花落。”這句話我一直記著。

人生總有各種波折，有取舍，有去留。心里反復默念幾遍這句話，心態會慢慢放松，看淡很多事情，也就沒那么焦慮了。其實除生死之外，沒有真正的大事兒。很多事情放下了就放下了，想開了就想開了。太焦慮無助解決問題，對自己對別人都不好。作為一名醫生，遇到事情一定要放松、淡定，這樣才能更好地幫病人渡過難關，爭取一個更好的結果。

*特別感謝本期文字整理伙伴：蓓蓓