北京
倒計時9天，
2026年7月3日，第二屆社區醫防融合學術交流會如約而至。為搭建交流平臺，7月4日，大會專門安排社區衛生服務機構現場交流分享會。現在，就讓我們提前探訪杭州市余杭區徑山鎮社區衛生服務中心，近距離感受社區醫防融合落地實踐。本篇提前劇透，搶先圍觀！
杭州市余杭區徑山鎮社區衛生服務中心，位于徑山鎮龍皇路30號，服務面積157平方公里、服務常住人口約4.9萬人。現有職工126人，高級職稱12人、中級32人，專業技術人員占比 93.7% 。下設10個社區衛生服務站，是集醫療、康復、預防、保健、健康教育、計劃生育服務“六位一體”的綜合性基層醫療機構。中心已通過國家“優質服務基層行”推薦標準、國家級胸痛單元、社區醫院等創建驗收，承擔多項省、市級基層衛生試點任務。2023年4月，中心被浙江省衛生健康委授牌全省唯一的“兩慢病綜合改革示范基地”。
中心特色
一、深化路徑管理，提升慢病規范水平
中心在全省率先開展兩慢病路徑化管理試點，通過建設慢性病一體化門診，推行高血壓、糖尿病清單式服務，系統提升慢病管理的規范性、真實性和同質化水平。改革后，全鎮兩慢病患者僅單純服藥率從50.9%下降至15.6%；偶爾檢驗率從49.1%下降至0.4%，并發癥篩查率從6.65%上升至84.0%。健全慢病質控常態化管理機制，優化基公衛服務績效評價體系，切實發揮績效評價導向引領作用；建立“質控專班摸排-簽約團隊整改-質控專班復核”閉環管理模式，推動慢病管理提質增效。2025年，以徑山為樣板的余杭慢病管理模式升級為國家標準，累計接待全國3000余名同行交流學習。
二、創新治未病模式，延伸檢后管理鏈條
中心將“治未病”理念融入慢病管理，在慢病預防、診療與康復環節應用10余項中醫適宜技術，實現專科能力與慢病管理雙提升。作為杭州市試點，依托信息化平臺打造“五色分類、網格閉環、AI驅動”檢后全鏈條管理模式，實現體檢與健康評估、干預有效銜接，做到早篩、早診、早治、早干預。2025年，中心體檢發現的兩慢病患者入徑率達87.94%;檢后異常人群專科干預率、干預人群上轉率均在20%以上，通過檢后管理主動干預篩查早期惡性腫瘤11例，患者就醫診療時間壓縮60%以上。
三、加強醫共體協作，凝心聚力共促發展
以醫共體一體化管理為依托，理順總分院分工協作機制。標準化落實雙向轉診流程，實現體檢、診療、康復、隨訪一體化銜接。借助AI輔助決策系統打通轉診數據通道，落實慢病雙向轉診閉環管理：疑難慢病患者上轉總院一站式診療，病情穩定后下轉分院持續管護，專科、家醫團隊分工協作，完成全周期健康管理。深化與總院專科共建合作，依托總院專家下沉坐診、帶教等形式，打造心內科、消化內科等特色專科，借助5G+健康共富直通車，聯動醫共體專家進村入社，提供慢病管理、報告解讀等上門服務。通過上轉、下治、上門、下沉四維協同服務，積極探索分級診療新模式，持續放大醫共體服務品牌影響力，切實提升群眾就醫獲得感。
校審：叢融曦
社區醫防融合學術交流會機構現場交流
活 動 推 薦
征集范圍：黨建業務融合、家醫簽約模式 、醫防融合、兒童 青少年 老年人健康管理、心理健康服務、合理用藥等案例；體重管理等健康科普。
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