全球約2.4億慢性乙肝患者中，中國占近三成。日前，南方醫科大學南方醫院侯金林教授團隊的研究發表于《新英格蘭醫學雜志》，被視為乙肝治療史上的范式變革。研究顯示，反義寡核苷酸藥物可實現顯著功能性治愈率，大幅降低肝硬化、肝癌風險。

先說結論，這篇NEJM論文的意義并不是宣布乙肝治愈了，而是首次在Ⅲ期臨床試驗中證明，有限療程的ASO治療可以讓約五分之一的慢性乙肝患者在停藥后實現功能性治愈。對于HBsAg水平較低的患者，這一比例更高，標志著慢性乙肝治療開始從終身控制病毒向追求功能性治愈轉變。

乙肝為什么這么難治？

這跟乙肝病毒奇特的感染方式有直接關系。

如果把這個過程高度概括的話可以分為7步。

1. 病毒進入肝細胞
2. 病毒衣殼進入細胞核
3. 不完整的病毒 DNA 被修復為cccDNA
4. cccDNA 被轉錄成多種 RNA（包括前基因組 RNA，pgRNA）
5. pgRNA 被包裝進新生核衣殼
6. 在核衣殼內，pgRNA 被逆轉錄成 DNA
7. DNA 成熟后，形成新病毒顆粒或回流補充 cccDNA

我相信絕大多數的人即便看了圖和這7步也整不明白乙肝病毒為什么難治……

其實核心就處在了第三步，也就是不完整的病毒DNA被修復成cccDNA上。

來咱們細說。

乙肝病毒進入肝細胞時，帶進來的并不是完整的DNA，而是一種叫做rcDNA（relaxed circular DNA，松弛環狀DNA）的東西，這個 DNA 有缺口、不完整，不能直接用。

它會經歷一個關鍵步驟，就是rcDNA 被宿主細胞的 DNA 修復系統，變成一個完整的cccDNA。

那這個cccDNA是啥？

cccDNA（covalently closed circular DNA，閉合環狀DNA）是乙肝病毒進入肝細胞后，在細胞核內形成的一種穩定、染色體外的小型環狀DNA分子，它相當于乙肝病毒在細胞里的種子模板。

也就是說，只要這個細胞里還有 cccDNA，病毒就隨時可以重新開始生產。這其實有一點像HIV病毒，HIV是把自己的序列整合到宿主的基因組里。而乙肝病毒則是把自己的遺傳信息做成了一個cccDNA塞進了宿主的細胞核。

也就是說，如果你想徹底的治愈乙肝病毒感染，那就需要把所有感染乙肝病毒的肝臟細胞里的cccDNA全都清除掉。

抱歉，目前人類技術還做不到這一點，即便在目前階段，使用包括 CRISPR 在內的最前沿基因編輯技術，也還沒有一種方法能夠在保證安全性的前提下，把細胞核內的 cccDNA 全部清除。

所以從理論層面，我們就沒有辦法對乙肝進行徹底治愈或者完全治愈。

那目前我們是怎么治療乙肝的呢？我們目前主流的乙肝治療方法，也是一線的治療乙肝的方法，是核苷（酸）類似物（NA），其中代表是恩替卡韋、替諾福韋（TDF/TAF）等。

那NA藥物到底是啥呢？核苷（酸）類似物，本質上是結構上像天然核苷，但功能上是冒充的沒啥用的分子。

我們前邊講過乙肝病毒的一個感染過程，在其中第6步pgRNA 在病毒衣殼內被逆轉錄為 DNA。

那pgRNA又是啥？

pgRNA（pregenomic RNA，前基因組 RNA）是由 cccDNA 轉錄產生的一條全長病毒 RNA，

它同時承擔兩種功能：

1. 作為逆轉錄的模板，用來合成新的病毒 DNA
2. 作為 mRNA，翻譯病毒核心蛋白（HBc）和聚合酶（Pol）

這是在病毒中很有趣的一種方式，就是一條RNA，即是圖紙，也是原材料。

也就是在pgRNA逆轉錄成DNA的過程中，會以pgRNA為模板，來合成新的病毒DNA。在這個過程中，我們使用的這些摻了假的原材料NA藥物，會被聚合酶當成了原材料去組裝DNA，但畢竟是假貨啊，所以導致DNA組裝失敗。

也就是在第六步的時候卡住了乙肝病毒的復制過程，有效的阻止了病毒的復制過程，這也是目前乙肝藥物核心的治療原理。

但這種治療方案，有一個核心問題。使用這種方法治療的乙肝患者，并不能達到我們說的完全治愈，而且要長期服藥。

為什么呢？雖然我們通過藥物阻斷了的病毒的復制，但這些患者的HBsAg依然是陽性，而這些HBsAg持續大量的存在，導致免疫系統無法有效的抑制乙肝病毒。

HBsAg又是啥？

HBsAg（Hepatitis B surface Antigen，乙肝表面抗原），具體的來說，HBsAg 是乙肝病毒包膜上的表面蛋白。

怎么理解這個東西呢？我們知道病毒主要是由蛋白質外殼和內部的遺傳信息構成的。而HBsAg就是乙肝病毒的各種外殼。我們現在的主流治療方案，是在第六步阻斷了乙肝病毒的DNA復制，導致病毒最終沒有辦法完成整個的復制周期。

但是，在第五步的時候，病毒就已經開始生產外殼的各種蛋白了。雖然缺少了第六步的DNA，但第五步的蛋白大量的生成，存在于人體中。這些蛋白外殼零件本身沒有感染性，但它們會長期、反復地刺激免疫系統，導致針對 HBV 的特異性免疫反應逐漸耗竭，而不是形成有效清除。

免疫系統中，關于乙肝病毒的 特異性 CD8? T 細胞功能會被這些零件耗竭，而且樹突狀細胞抗原呈遞能力下降，以及先天免疫信號被抑制。

最終導致免疫系統對真正的乙肝病毒麻木了，免疫系統最終對乙肝病毒會進行那種半死不活的攻擊，導致真的有乙肝病毒出現的時候，免疫系統也無法有效的殺死這些新生病毒。

所以我們就要不停的用NA藥物來控制乙肝病毒的復制，實際上是在用NA藥物來代替免疫系統工作，變成了藥不能停。

聽起來有點抽象，我換個方法來解釋這個東西。HBsAg這東西有多種蛋白構成，其中最多的是S蛋白，而我們現在用的乙肝疫苗也主要是用的這個S蛋白。

當這個S蛋白打進人體后，免疫系統發現這個入侵者，就開始攻擊并記憶這種入侵者的信息，然后下次真的遇到乙肝病毒出現的時候，就會開始分泌對應的抗體來攻擊乙肝病毒，從而達到保護人體的作用。

但乙肝患者即便在吃了NA藥物，抑制了乙肝病毒的復制以后，依然會瘋狂的分泌S蛋白出來，相當于每天都在大劑量的給免疫體統打疫苗刺激……最終免疫系統瘋了，不想理這個玩意了，就跟脫敏治療有點像，導致最后免疫系統對乙肝病毒的攻擊半死不活的。

所以目前乙肝治療上，一直在想辦法阻止HBsAg的產生。那怎么辦呢？

把治療的環節提前，我們看這些HBsAg蛋白，主要是在第五步產生的，那我們就要在第五步之前就阻斷這個過程。

比如這次英國制藥公司葛蘭素史克（GSK）宣布在研慢性乙肝療法Bepirovirsen所生效的，是在第四步，也就是 cccDNA 被轉錄成多種 RNA的步驟。

這款藥物采用的是ASO的方案，從第四步就阻斷了病毒的生命過程。

那ASO又是啥？

ASO 是一段人工合成的、與目標 RNA 序列高度互補的短核酸分子，用來在細胞內特異性識別并干預該 RNA 的命運。

注意，ASO不是RNA，它是一個能跟RNA結合的人工合成的DNA鏈。

ASO 長度大約在十幾到二十幾個核苷酸之間，其序列與目標 RNA 高度互補。當 ASO 進入細胞后，會在細胞核或細胞質中與對應的靶 RNA 精確配對，形成 DNA–RNA 雜合體。

這個雜合體會被細胞內天然存在的一種核酸內切酶——RNase H識別。RNase H 的生理功能本來就是清除 DNA–RNA 雜合體中的 RNA 鏈，因此一旦 ASO 與目標 RNA 結合，RNase H 就會被調用，把這條 RNA 直接剪斷并降解。

這樣一來，該 RNA 既無法繼續被翻譯成蛋白，也無法作為復制或調控模板存在，干預效果是明確而不可逆的。

也就是說，ASO這種方法，在HBsAg這東西出現前就阻斷了乙肝病毒的生命周期，這樣就阻止了HBsAg的產生，也阻止了病毒的復制過程。

那這樣，不單阻止了病毒當下對人體的感染，還會解放免疫系統飽受HBsAg的摧殘，恢復了免疫系統對于乙肝病毒的壓制能力。

也就是說，理論上，在我們阻斷了乙肝病毒復制，并且HBsAg轉陰后，就可以實現功能性治愈乙肝。這也是目前醫學界最為追求的一種治愈條件。這種情況下，患者不需要終身服藥，肝臟功能也與普通人接近，肝硬化和肝癌的風險顯著降低。

就算是在沒有完全治愈的乙肝的方法之外，最好的解決方案了。

但目前的ASO臨床藥物，還并能完全達到這一點，不能保證所有患者的免疫系統在 HBsAg 降低后一定能夠完全恢復控制能力。但即便一部分人可以實現功能性治愈，相比于之前的臨床控制的程度，也是重大的突破。

今年5月，《新英格蘭醫學雜志》公布了這款ASO藥物貝普若韋生（Bepirovirsen）的兩項全球Ⅲ期臨床試驗結果。

論文匯總了兩項設計一致的隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅲ期試驗——B-Well 1和B-Well 2。研究納入無肝硬化的慢性HBV感染成人患者，這些患者均接受穩定的核苷（酸）類似物（NA）治療，并連續24周每周接受300 mg皮下注射的bepirovirsen或安慰劑；48周時停用NA治療，主要終點是在72周時達到功能性治愈。

結果還是挺讓人驚喜的。

接受標準治療的患者，幾乎沒有人能夠實現功能性治愈；而加用了ASO之后，整體大約19%的患者實現了功能性治愈。如果本身HBsAg水平比較低，比如≤1000 IU/mL，這個比例還能進一步提高，在中國患者亞組中甚至達到了35%。

至于為什么中國亞組的數據這么高，可能的原因就很復雜了。亞組數據只能說明在這批入組患者里看到了更高比例，背后可能和基線HBsAg、既往治療時間、病毒基因型、人群構成等因素有關，并不能確定說這個藥在中國更好用。

同時也要注意這個藥物的副作用，治療期間3級及以上不良事件分別為16%和3%，其中丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高最常見，約占6%。它可能和免疫系統重新開始攻擊感染肝細胞有關，但肝酶升高本身也提示肝臟正在受損。

這個結果其實也印證了我們前面講的那個思路。

如果只是一直用NA藥物堵在第六步，病毒雖然復制不出來，但HBsAg還是會不斷產生，免疫系統還是會一直被”騷擾”。而ASO把阻斷的位置提前到了第四步，RNA還沒來得及指導生產各種病毒蛋白，就已經被降解了，HBsAg自然也就跟著下降。

當然，這也不意味著乙肝已經被攻克了。

首先，它實現的是功能性治愈，不是完全治愈。患者體內的cccDNA依然還在，并沒有被徹底清除。其次，也不是所有患者都會有效，目前整體實現功能性治愈的大約只有五分之一左右，而且HBsAg水平越低的人，效果通常越好。

不過，即便如此，這已經是乙肝治療這些年來最大的突破之一了。

目前類似ASO的方法，也還有其他的正在進行的臨床藥物，比如用siRNA也就是基因干擾的方式來了阻止乙肝病毒的轉錄，同樣是在第四步上。

期待未來有更多的類似的藥物出現，當然也更加期待未來有什么黑科技手段可以徹底的清除掉cccDNA，來實現完全治愈乙肝。