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患者完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，護士忘記解下止血帶。然后，又發生一系列的誤判和錯誤處理，未上報、未通知醫生……最終釀成慘劇。

案例簡介

病人，女，76歲，咳嗽、憋氣及發熱2個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。

隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護士乙繼續完成醫囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于四環素刺激靜脈所致，并且解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。

經過6個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發現局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個半小時后，因病人局部疼痛而做熱敷時，家屬才發現止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護士乙，乙查看后囑繼續熱敷，但并未報告醫生。

止血帶松解后4個小時，護士乙發現病人右前臂掌側有2*2厘米水泡兩個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發紫，護士乙才向醫生和院長報告。院長組織會診決定轉上級醫院，因未聯系到救護車暫行對癥處理。

兩天后，病人右前臂遠端2/3已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫院。為等待家屬意見，轉院后第三天才行右上臂中下1/3截肢術。術后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上感染引起心、腎功能衰竭，于術后一周死亡。

處理結果

該案例經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為一級醫療責任事故。

（1）護士甲給予行政降職處分；

（2）護士乙給予行政記過處分；

（3）院長給予行政警告處分；

（4）將本次事故通報本地區各縣醫院；

（5）免去病人全部住院費，并給家屬一次性補償5000元。

案例評析

本案是一起以違反診療護理規范、常規為主要原因的醫療責任事故。案中的護士甲嚴重違反靜脈輸液技術操作規程，在完成靜脈穿刺之后，未能及時松解止血帶，是造成病人肢體壞死及全身中毒感染致死的主要原因。同時，護士甲對本該由自己完成的輸液任務交給并無輸液知識和經驗的護士乙去完成，也是對工作不負責任的一種表現。所以護士甲理應承擔主要責任。

護士乙由于技術水平和醫學知識有限，對于病人在輸液過程中出現的“手臂疼、滴速慢”等現象不能正確理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障礙所致，因而也就沒有想到去查看一下右上肢有無受壓迫之處， 致使止血帶在穿刺后9個半小時才被發現。

另外，護士乙發現止血帶忘解時間已長達9個半小時，且已出現水泡時，仍未對此事引起注意，未向醫生報告此事，使病人又延誤10個小時。所以護士乙也應對此案負責。

該院院長在事故發生20小時后，組織會診并決定轉院是正確的，但在救護車聯系不到的情況下，未能積極聯系其他車輛迅速轉院或請上級醫院派人前來會診，共同研究應急搶救措施，而是消極地對癥處理，使病人又延誤治療兩天，所以該院院長也對本案負有責任。

診療護理規范、常規通常分為廣義和狹義兩種。

廣義的診療護理規范、常規是指衛生行政部門以及全國性行業協(學)會制定的各種標準、規程、規范、制度的總稱，如臨床輸血技術規范、醫院感染管理規范、醫院感染診斷標準、醫院消毒衛生標準、醫院消毒供應室驗收標準、醫療機構診斷和治療儀器應用規范等。

狹義的診療護理規范、常規是指醫療機構制定的本機構醫務人員進行醫療、護理、檢驗、醫技診斷治療及醫用物品供應等各項工作應遵循的工作方法、步驟。狹義的診療護理規范和常規包括從臨床的一般性問題到專科性疾病，從病因診斷到護理治療，從常用的診療技術到高新診療技術等內容。從醫療實踐看， 最常用、最直接的是部門制定對醫療機構、醫療行為管理的規章、診療護理規范、常規，它們是指導具體操作的，凡是違反了，必定要出事故。

在判斷是否醫療事故時，這是最好的標準。

靜脈輸液引起醫療事故常見于以下情形

1、未正確掌握靜脈輸液的適應證或/和禁忌證

靜脈輸液前，應認清靜脈輸液的適應證與禁忌證。

• 其適應癥為：輸入藥物，治療疾病；補充營養，供給熱能；糾正水和電解質失調，維持酸堿平衡；增加血容量，維持血壓；利消腫。

• 其禁忌癥為：不能經靜脈途徑給藥的藥物或輸注的液體。靜脈留置針適用于需長期輸液者，靜脈留置針材料柔軟，不會對所留置的血管造成傷害；保護血管，減少病人因反復受穿刺而造成血管的損傷以及精神上的痛苦；為搶救提供有效的治療通道。違反上述技術常規，造成嚴重后果的，可以認定為醫療事故。

2、輸液前準備不充分

靜脈輸液前應做好輸液前的準備工作。

如患者輸液前應排尿，避免輸液中上衛生間；準備好輸液溶液（遵醫囑備藥液）、注射盤、瓶套、開瓶器、小墊枕、止血帶、膠布或輸液貼、輸液架，必要時備小夾板、繃帶、約束帶等一般用品，以及輸液器、紗布、備用針頭，必要時備留置針與靜脈帽等無菌物品。

未做好上述準備工作，匆忙輸液造成不良后果的，可以認定為醫療事故。

3、未嚴格執行查對制度

靜脈輸液前應做好輸液前核對工作。

認真核對藥物（藥名、濃度、劑量和有效期），檢查藥瓶有無破裂，藥液是否混濁、沉淀或絮狀物等。還應將用物攜帶床邊，核對床號、姓名，向病人解釋，以取得合作。未認真執行“三查八對”，輸錯病人；未仔細檢查藥品與液體質量，輸入不合格液體，造成嚴重不良后果的，可以認定為醫療事故。

4、未遵循長期輸液或給昏迷者、小兒輸液的特殊技術要求

對上述患者，需根據病情、輸液量、年齡及合作情況選擇靜脈。

需長期輸液者，注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始，并有計劃地使用，必要時使用靜脈留置針。昏迷者、小兒不合作的病人可選擇頭皮靜脈輸入，四肢輸液時可用夾板固定等適當約束。病人有周圍循環衰竭，四肢靜脈不易穿刺者，可采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺輸液。

未遵循上述操作常規，造成嚴重后果的，可以認定為醫療事故。

5、未嚴格執行無菌操作

注射前，要求用2%碘酊和70%乙醇或僅用3%絡合碘消毒瓶塞，根據醫囑加入藥物，并且消毒注射部位的皮膚。未嚴格執行無菌操作，并發感染，造成嚴重不良后果的，可以認定為醫療事故。

需24小時連續輸液者，每天更換輸液瓶和輸液器。否則，造成院內感染等嚴重后果的，可以認定為醫療事故。

6、不遵守操作規范，導致空氣栓塞

靜脈輸液前，要將輸液管內氣體一次排盡，不能留有空氣。

輸液前應檢查輸液器各連接部是否銜接緊密，不易滑脫；并要排盡輸液管及針頭內空氣；藥液滴盡前及時更換溶液瓶；加壓輸液時，不得離開病人；輸完后及時拔針或封管。

未嚴格執行上述技術操作規范，導致空氣栓塞，造成嚴重后果的，可認定為醫療事故。

7、藥物嚴重外滲未及時處理

靜脈輸液，在見有回血時，才能放松止血帶和調節器，開始輸液。

在頭皮內靜脈輸液時，注射如誤注入動脈，則回血呈沖擊波，推注藥液阻力較大，且局部迅速可見呈權枝分布狀蒼白，有的病兒出現痛苦狀或尖叫。輸液過程中應加強巡視，耐心聽取病人的主訴，嚴密觀察注射部位有無腫脹，針頭有無脫出、阻塞或移位，輸液管有無扭曲受壓，輸液速度是否適宜以及進處理。否則，引發嚴重后果的，可以認定為醫療事故。

8、輸液過快

注意控制輸液速度。

根據病人的年齡、病情、藥物的性質調節滴速：一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分；年老、體弱、嬰幼兒、心肺疾患者輸液速度宜慢；高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥輸入速度不能快。頭皮內靜脈輸按病情和年齡調節滴速，一般不超過20滴/分。輸液過快，造成病人心衰或其他嚴重后果的，可以認定為醫療事故。

9、未注意配伍禁忌

靜脈輸液應根據病情需要，有計劃地安排輸液順序。

若需加入藥物，應注意配伍禁忌，使之搖勻，檢查清晰度，若為刺激性強的藥物應確知針頭在靜脈內方可使用。

違反藥物配伍禁忌，造成不良后果的，可以認定為醫療事故。

10、未履行告知、協助義務

靜脈輸液時，醫務人員應協助病人擺好體位，冬季勿暴露注射肢體，以免著涼。囑病人如發生溶液不滴、注射部位腫脹或全身不適等情況及時告知，以便處理。

未履行上述告知、協助義務，造成不良后果的，可以認定為醫療事故。

11、未按規定做好記錄

靜脈輸液時，護理人員應在輸液卡上記錄所輸液體時間和滴速并簽名，將卡掛在輸液架上。

未按規定做，導致輸錯液體或病人，引發其他嚴重后果的，可以認定為醫療事故。

12、未按規定使用靜脈留置針

使用靜脈留置針時需注意，固定要牢固，避免過松或過緊；注意保護有留置針的肢體，在不進行輸液時，應避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管（對能下地活動的病人，避免在下肢留置）；每次輸液前后，均應檢查穿刺部分及靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。如有異常情況，可及時拔除導管進行局部處理。對仍需輸液者應更換肢體另行穿刺。

未遵守上述技術規范，導致患者不良后果的發生，可以認定為醫療事故。

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編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃