大家好，我是李醫(yī)生

52歲女，王阿姨，這3天來腹瀉明顯，每天都有3-4次大便，拉到腳麻了，廣場舞是跳不成了，為了能參加下個(gè)星期的比賽，只好來到醫(yī)院好好看看，到底是吃錯(cuò)什么東西了。

都是什么樣的大便。急診科醫(yī)生老馬問。

嗯，都是稀拉拉的，黃色的水便。王阿姨皺著眉頭說，平時(shí)那么活力四射的一個(gè)廣場舞之王，現(xiàn)在病怏怏了，都怪這肚子。

每天能拉幾次？老馬繼續(xù)問，頭也沒抬。

3-4次吧。

有嘔吐過嗎？老馬問。腹瀉總是跟腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀伴隨的，必須要問清楚。

有的，這幾天也總共吐了幾次，吃什么吐什么。王阿姨悻悻地說。估計(jì)是前幾天吃了那些個(gè)芒果，我看有點(diǎn)爛了，扔了怪可惜，所以還是硬著頭皮吃了，沒想到吃出這德性來。

嗯，有發(fā)熱么？在家量過體溫么。

38°C，自己量的。

老馬抬起頭，認(rèn)真瞧了她一眼，見她滿臉憔悴，有點(diǎn)缺水的表現(xiàn)，口唇干燥。這估計(jì)都是嘔吐、腹瀉造成的，這些病人很容易脫水，所以急診處理要首先糾正脫水，多補(bǔ)點(diǎn)液體。除了會有脫水，還會有電解質(zhì)紊亂，因?yàn)槲敢骸⒛c液都有很多電解質(zhì)的，比如鉀離子、鈉離子等，病人嘔吐、腹瀉就會把這些電解質(zhì)嘔出去、拉出去，造成電解質(zhì)失衡，治療時(shí)必須要做到缺什么補(bǔ)什么。

老馬又問了好些問題，確認(rèn)患者沒有胸痛、胸悶、腹痛，沒有頭痛、頭暈，還問了王阿姨既往有什么疾病，說身體挺好的，沒啥病，舞隊(duì)里面好幾個(gè)人都有糖尿病、高血壓，我自己啥事都沒有。王阿姨說，語氣中難掩自豪。

看病人總體的病程，的確像是吃壞肚子了，是個(gè)急性腸胃炎，老馬內(nèi)心已有診斷。常規(guī)查了心肺聽診，還讓病人躺床上，檢查了一下腹部，腹部是柔軟的，不硬，而且沒有按壓疼痛，腸鳴音偏活躍，這些都表明肚子情況可能并不嚴(yán)重。如果腹部里面有臟器穿孔、膿腫、梗阻等嚴(yán)重情況，那么肚子可能會繃得緊緊的，一壓就會痛得哇哇叫，但 她都沒有。

這是好事。

為了確保安全，老馬還是讓病人交了費(fèi)做心電圖、腹部B超、胸片，還抽血查了血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

結(jié)果出來了，心電圖沒啥，就是心率偏快，100次/分，可能跟患者應(yīng)激、缺水等等都有關(guān)系，老馬讓護(hù)士多補(bǔ)了兩瓶液體，這是治療的關(guān)鍵。腹部B超沒看到明顯異常，沒有闌尾炎、膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、腎結(jié)石等等，估計(jì)也不是腸穿孔等急腹癥，畢竟患者肚子也不痛，就是拉肚子而已。

抽血化驗(yàn)出來，血常規(guī)里面的白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，這意味著可能有細(xì)菌感染，患者的腸胃炎可能是細(xì)菌引起，所以老馬給患者用了抗生素。比較初級的抗生素，頭孢孟多注射液。此外，電解質(zhì)提示血鉀偏低，這估計(jì)是患者嘔吐、腹瀉造成的，丟失了鉀離子，讓患者多吃點(diǎn)含鉀高的食物也可以，比如香蕉等，但患者吃什么都容易吐，所以得補(bǔ)液，從靜脈補(bǔ)鉀。

其他檢查結(jié)果就沒看到異常了，肝腎功能都是好端端的。

王阿姨一看到這么多補(bǔ)液，皺起了眉頭，說就一個(gè)拉肚子而已，要不要打這么多針?biāo)。遗挛蚁涣税　?/p>

老馬說，你明顯是缺水了，而且還低鉀，可能有細(xì)菌感染，這些藥都是必不可少的，沒得商量，除非你自動(dòng)出院。而且這僅僅是今天的藥，明天后天可能還要繼續(xù)用呢，到時(shí)候還要抽血復(fù)查電解質(zhì)的情況。還有的搞呢。

王阿姨聽老馬說的態(tài)度強(qiáng)硬，也不好再說什么。既然來到醫(yī)院，那就聽醫(yī)生的了。這樣的想法是很對的。本以為拿點(diǎn)藥就回家的，沒想到現(xiàn)在要打針幾個(gè)小時(shí)，只好打電話給丈夫，讓他過來陪陪。

針?biāo)叩揭话耄醢⒁掏蝗桓硬皇娣恕?/p>

這可嚇壞了剛剛來到的丈夫，老楊。老楊趕緊把老馬醫(yī)生找過來，說患者不舒服，是不是針?biāo)粚︻^。

老馬聞?dòng)嵑螅瑑?nèi)心咯噔了一下，放下手頭上的病人，趕去留觀室。王阿姨此時(shí)坐在床上，雙手捂住胸口，口唇似乎有些蒼白，狀態(tài)比先前更加不好了。眉頭緊皺，看起來是胸口很難受。

王阿姨一見到老馬過來，就說心慌、胸悶，剛剛心臟跳得很快，好像就要從胸膛里面蹦出來一樣，難受死了。

老馬第一個(gè)念頭就是患者該不會對藥物過敏吧，但看了頭上這瓶藥都快滴完了，起碼過了三十分鐘以上了，不大可能是藥物過敏，要過敏一般頭幾分鐘就過敏了，不會拖到最后才過敏。

老馬趕緊找護(hù)士、規(guī)培醫(yī)生等人過來幫忙，把患者推進(jìn)搶救室。患者在治療期間發(fā)生胸悶、心慌，背后可能的原因太多，必須先到搶救室才安全。

幾個(gè)護(hù)士手腳麻利的迅速給患者接上了心電監(jiān)護(hù)。心率測出來了，160次/分，血壓160/78mmHg。這個(gè)心率跟老馬用手觸摸患者脈搏得出的心率差不多，難怪患者會覺得心臟要蹦出來一樣。

心跳太快了。

患者發(fā)生了心律失常。

趕緊拉個(gè)心電圖。老馬讓規(guī)培醫(yī)生推心電圖機(jī)過來。

老馬一邊問患者，還有哪里不舒服，患者此時(shí)只能坐著，不敢躺下，氣喘吁吁，滿頭大汗，口唇輕微發(fā)紺，臉色有驚恐狀，但神志還是清醒的，不停地喊讓醫(yī)生幫幫她，太難受了。

心電圖結(jié)果迅速出來了。

老馬一看，就知道這是個(gè)快速型房顫了。什么叫做房顫？房顫就是心房顫動(dòng)，人體心臟分為心房、心室兩部分，當(dāng)心房出問題時(shí)，可能會導(dǎo)致跳動(dòng)紊亂不規(guī)律，就好像小鳥翅膀顫動(dòng)一樣，跳的飛快，但很不規(guī)律，這時(shí)候會導(dǎo)致心室也跳的很快，我們知道心臟泵血靠的就是心室收縮，現(xiàn)在心室收縮也這么快（160次/分），會影響泵血效率，嚴(yán)重的會引起心衰。

患者現(xiàn)在大汗淋漓、口唇輕微發(fā)紺、氣喘吁吁，已經(jīng)是心衰發(fā)作都說不定了。雖然患者說既往沒有心臟病，但這可說不準(zhǔn)，可能以前有問題，只是沒發(fā)現(xiàn)而已。

當(dāng)務(wù)之急，是先把患者的心率控制下來，不讓心跳這么快，否則再這樣下去患者會越來越差，會越來越辛苦。

于是老馬給用了西地蘭這個(gè)藥，這是個(gè)強(qiáng)心藥，同時(shí)也能夠治療房顫，降低房顫患者的心率，特別適用于用快速型房顫同時(shí)有心衰的患者。同時(shí)用了點(diǎn)硝酸甘油，硝酸甘油能夠擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈，一方面能降低血壓，另一方面也有利于患者心臟泵血，緩解心衰。

病情發(fā)展到這個(gè)地步，必須要告病重了。老馬尋思。

老馬問患者及家屬，以前有沒有類似的情況發(fā)生。患者本人有氣無力的搖頭，說從來沒有過，今天第一次。家屬也確認(rèn)了這個(gè)說法，說患者平時(shí)一直身體挺好的。

用藥后，患者的心率很快就降下來了，110次/分。雖然心率還是快，但是舒服多了，感覺患者整個(gè)人一下子活過來了。

為了安全起見，老馬再次給患者做了心電圖。同時(shí)抽血化驗(yàn)心肌酶、肌鈣蛋白，排除有沒有心肌梗死可能。有部分患者心梗時(shí)不一定會有典型的胸痛，而是表現(xiàn)為心慌、胸悶，就好像眼前這個(gè)病人一樣，所以必須要警惕心肌梗死可能。

還好，肌鈣蛋白結(jié)果出來了，正常的，并沒有升高。是這樣的，心肌細(xì)胞里面含有很多肌鈣蛋白，如果心肌細(xì)胞有破壞、壞死，那么這些肌鈣蛋白就會漏出來，抽血化驗(yàn)就能檢測到，現(xiàn)在肌鈣蛋白是正常的，那就意味著患者心肌細(xì)胞沒有破壞，從而推測患者沒有心肌壞死。老馬給身旁的規(guī)培醫(yī)生簡單講解了肌鈣蛋白測量的意義。

這樣就能徹底排除心肌梗死了嗎，老師。規(guī)培醫(yī)生問老馬。

還不能，老馬搖搖頭。像這樣的患者，必須動(dòng)態(tài)做心電圖，同時(shí)酌情復(fù)查肌鈣蛋白，要知道，我們的心肌壞死2-3小時(shí)后我們才能檢測到肌鈣蛋白升高。現(xiàn)在測的結(jié)果不高，可能是時(shí)間還未到。當(dāng)然，也有可能根本不是心梗，畢竟患者心電圖沒有相應(yīng)提示。

老馬還是很小心謹(jǐn)慎的。

一般只有吃過虧的醫(yī)生才會那么謹(jǐn)慎。

患者為什么會發(fā)生房顫呢？規(guī)培醫(yī)生又問。

這是個(gè)好問題。

如果患者既往真的沒有心臟病，真的很健康。那么這次房顫應(yīng)該是第一次發(fā)生，也是這次腸胃炎應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的，再加上患者有低鉀血癥，電解質(zhì)紊亂，還是容易誘發(fā)心律失常的，老馬試圖解釋。但患者的血鉀并不是很低啊，3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），偏低一點(diǎn)，這樣就誘發(fā)心律失常還是不常見的。

而且患者這次房顫很不簡單，因?yàn)檎T發(fā)了心衰發(fā)作。雖然用藥后迅速控制了心室率、緩解了心衰，但患者剛剛真的是心衰發(fā)作啊，典型的端坐呼吸。

老馬再摸了一下患者脈搏，感覺到皮膚有些發(fā)燙。于是讓護(hù)士再量了一個(gè)體溫，39°C。

臥槽，要知道，明顯的體溫升高也是可能誘發(fā)心律失常的。

這可不是簡單的腸胃炎啊。老馬皺了皺眉頭，沒說話，但內(nèi)心卻是波瀾起伏。患者有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、心律失常、心衰等等，儼然是個(gè)難纏的敵人，決不能輕敵了。別搞不好是個(gè)重癥心肌炎。但又不像啊，患者心肌鈣蛋白、心肌酶都是正常的，也不支持心肌炎。如果是心肌發(fā)炎，那么心肌細(xì)胞也會有破壞，按理來說肌鈣蛋白也會升高的，但結(jié)果是正常的。

老馬一下子沒了主意。

讓ICU、心內(nèi)科醫(yī)生下來看看吧。老馬吩咐規(guī)培醫(yī)生去請會診。同時(shí)再次跟患者家屬溝通病情，說患者病情嚴(yán)重，可能要住院進(jìn)一步治療。

患者家屬也算明白人，說一切聽醫(yī)生安排。

有患者家屬這句話，老馬就安心了一些。病難纏，人不難纏就好。

心內(nèi)科醫(yī)生過來了，認(rèn)真看了病人，又看了心電圖及其他結(jié)果，認(rèn)為基本可以排除心肌梗死、心肌炎等可能性，但要警惕嚴(yán)重感染、敗血癥可能。如果患者是消化道感染，細(xì)菌入血后，也是會引起發(fā)熱、心律失常的。至于患者心衰發(fā)作，這個(gè)可能跟大量補(bǔ)液、快速補(bǔ)液、既往可能有心臟病基礎(chǔ)等有關(guān)系。具體情況住院后進(jìn)一步檢查才能明了。起碼心臟彩超是要做的。

老馬心里嘀咕著，難道真的是補(bǔ)液過多、過快引起患者心衰？但我前后給的液體也不多啊，總共也就2500ml，考慮到患者缺水，多補(bǔ)點(diǎn)液是應(yīng)該的，而且患者這么年輕（52歲，真的很年輕），總不至于這樣就心衰了吧。除非患者既往真的有潛在的心功能不全問題，只不過沒發(fā)現(xiàn)而已。

這個(gè)解釋比較牽強(qiáng)。但是，沒有心梗、重癥心肌炎就好。老馬胸口也算放下了一塊大石頭。

心內(nèi)科醫(yī)生臨走前說，還有一張床，如果家屬同意住院，可以收心內(nèi)科治療。

送走心內(nèi)科醫(yī)生后，ICU華哥也來了。

一個(gè)腸胃炎、快速型房顫、心衰的患者，你也給點(diǎn)意見吧。老馬說，搞不好要送你們科呢。

我聽到心內(nèi)科醫(yī)生的話了，他們有床就收他們科啊，我們這幾天沒床位了，都住滿了。華哥攤攤手。

先看看再說吧，老馬把華哥引到患者床旁。

華哥聽了老馬的分析，沉默不語。表面上看，患者是個(gè)腸胃炎，但后續(xù)發(fā)生房顫、心衰，讓人不得不警惕，如果這個(gè)病人就這么放回家了，那真的是后果不堪設(shè)想。老馬感嘆。

此時(shí)患者家屬（丈夫）拎著一個(gè)飯盒進(jìn)來，問老馬能不能給患者帶點(diǎn)吃的。

老馬瞅了他一眼，說患者這個(gè)情況也吃不了東西，拿回家吧。

家屬面露難色，說患者平時(shí)這時(shí)候都要吃夜宵的了，不吃餓得慌。

老馬說她有嘔吐，胃口不好，不適合吃，而且我們有靜脈補(bǔ)液的，餓不了的，別擔(dān)心。

家屬嘀咕了一句，不給她吃，等下又該鬧脾氣了。這幾年夜宵沒斷過一天咧。

家屬無意中這句話，卻像雷電一樣擊中了華哥。華哥思維奔涌，似乎發(fā)現(xiàn)了新大陸。轉(zhuǎn)頭望著老馬，老馬也正好望著華哥，眼里放光。

顯然，老馬跟華哥想到一塊去了。

老馬扭頭問家屬，患者最近幾年是不是吃得特別多，又特別容易餓、出汗等。家屬呆了一呆，說是啊，大家都跳舞，就她最能吃。而且這幾年脾氣還見長了。我就說廣場舞不是什么好東西。他開始變得憤憤不平。

聽到患者這兩句話，老馬和華哥內(nèi)心翻涌逐步趨于平緩。

老馬悄聲說了一句，該死，患者脖子那么粗，我都漏掉了。然后快步走到患者床旁，摸了摸患者脖子（甲狀腺）。其實(shí)患者脖子并沒有那么粗，只不過老馬現(xiàn)在先入為主了，所以覺得脖子很粗。

老馬希望她的脖子是粗的，那意味著甲狀腺是腫大的。

患者甲狀腺應(yīng)該是有腫大，乍一看看不出來，仔細(xì)摸摸還是能摸到的。華哥征得患者同意后，給做了甲狀腺觸診。

老馬嗯了一聲，說可能得叫內(nèi)分泌科下來看看了。

站在一旁的規(guī)培醫(yī)生十分納悶，為什么要請內(nèi)分泌科呢。患者即便有甲狀腺腫大，那也不是急于一時(shí)半刻的事情啊，完全可以等到住院后再請他們過來看。

老馬回過頭，瞇眼笑了笑，說你說得對，患者真的有可能有甲亢。甲亢是不著急處理的。但是如果是甲亢危象，那就可以隨時(shí)要人命的了。

甲亢危象！

這是老馬提出的一個(gè)診斷。也是華哥剛剛想到的。急診科和ICU醫(yī)生雖然相對來說偏向全科，但對內(nèi)分泌的疾病也不算太了解，而這個(gè)甲亢危象則是必須了解的。每一個(gè)科室都會有幾個(gè)甚至十幾個(gè)很嚴(yán)重的疾病，病情會迅速進(jìn)展可以要命的，這些疾病則是急診科、ICU醫(yī)生必須掌握的，也是平時(shí)聽得比較多的。

患者有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、房顫、心衰、血壓高等等表現(xiàn)，單純用胃腸炎的確不好解釋，單純用心臟疾病來解釋也說不通，畢竟患者既往真的沒有過心臟疾病。如果不是家屬無意中兩句話，老馬和華哥也不一定能這么快想到甲亢、甲亢危象。

患者既往喜歡吃夜宵，而且飯量大、脾氣不好，這些都可能是廣場舞引起來的，運(yùn)動(dòng)大消耗也大嘛，但也要高度懷疑會不會是甲亢啊！尤其是家屬說那么多人跳舞，就她的飯量大，看她本人個(gè)頭也不大，說不定真的是甲狀腺功能亢進(jìn)。

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）時(shí)，甲狀腺會分泌過多的甲狀腺激素，這些激素作用在機(jī)體上，會導(dǎo)致心率加快、血壓高、飯量大、容易腹瀉、脾氣暴躁、內(nèi)分泌紊亂等等，如果是在感染、手術(shù)、外傷等刺激下，患者甲亢突然加重，尤其是長久沒確診沒治療的患者，那么頃刻之間可以危及生命，這就是甲亢危象。可以把甲亢危象理解為放大幾倍甚至幾十倍的甲亢，那真的是會出人命的。

老馬和華哥之所以能同時(shí)想到這個(gè)疾病，那是2年前他們吃了一次虧，一個(gè)高熱休克的患者延誤了診斷，最終在急診科就死掉了，后來病例討論，認(rèn)為是個(gè)甲亢危象的可能性大。

老馬看了一眼患者心電監(jiān)護(hù)，還好，現(xiàn)在心率110次/分，患者神志清楚，一切都還在掌握之中。

內(nèi)分泌科醫(yī)生很快就到來了，經(jīng)過充分評估患者病情后，覺得有甲亢危象可能，同意收入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。

入院后完善了甲亢方面檢查，F(xiàn)T4＞100pmol/L，TSH 0.006μIU/ml。FT4是一種甲狀腺素，這個(gè)數(shù)值明確看出患者血液里面甲狀腺激素是異常升高的。患者的診斷終于明確了，就是甲亢危象。

老馬和華哥的推測是正確的。

入院后給予甲巰咪唑、心得安、地塞米松等治療，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定。一場無硝煙的災(zāi)難無形中化解了。患者多年未確診的甲亢，也終于確診并且得到治療了。

過了兩個(gè)星期，每當(dāng)想起這個(gè)病例，老馬仍然心有余悸。

死神就這樣，與他們擦身而過。