案例評估入手治療肌骨疼痛—楊達療法實戰運用

弗拉迪米爾.揚達是一位聞名世界的臨床醫師、學者、作家。他的肌肉失衡論是評估和治療慢性肌肉疼痛的基礎理論，他同時還發展出了跨越物理治療、脊柱按摩和內科治療多學科的理論，因此，揚達也被譽為“康復之父”。

弗拉迪米爾.揚達的研究興趣主要集中在運動系統的疼痛綜合征，他于1949年出版的第一本書，就是關于肌肉測試和功能方面的著作。

在1960年，揚達注意到了慢性踝關節不穩和慢性下背痛存在著某種聯系，即本體感覺，從而發展出了一套運動感知覺訓練，可以讓患者在不穩定的平面上進行漸進式的訓練。他很少建議患者力量訓練，而是將更多注意力放在平衡和功能上。

揚達在1964年完成了一項關于骶髂功能障礙患者的研究。他發現即使在正常人群中也存在臀大肌薄弱或抑制的現象，由此他認識到，人體特定肌肉都有易于薄弱的特質。隨后，揚達提出了一套用于評估動作質量的運動模式測試，并發現了肌肉失衡的規律性，可預測性和全身性的特點。

在1979年，揚達提出了著名的交叉綜合征理論：上交叉綜合征、下交叉綜合征和分層綜合征。在揚達去世之前，他一共出版了16本專著和200余篇關于肌肉功能的論文。

為了讓大家更好地了解揚達療法的治療思路，接下來就為大家介紹一例揚達療法在臨床中的應用：

張先生，36歲，職業是一名Crossfit健身教練，有長期健身的習慣。張先生主訴左側肩峰處疼痛3年余，外展終末端時疼痛，內旋時小結節處疼痛，酸脹痛為主。并伴有雙眼酸脹，左眼更為明顯。

接下來，我們將運用揚達療法的評估思路，對張先生的主訴進行逐一分析。

? 要點Ⅰ

主訴外展至終末端肩峰處疼痛 → 這往往是肩鎖關節錯位引起的。

▼ 解析

這屬于一種疼痛弧。在肩關節外展時，存在三個疼痛弧：

第一個外展至60°-120°區間疼痛，其余無疼痛，這是提示岡上肌在外展期間被擠壓。

第二個疼痛弧是120°-150°之間疼痛，這是外展期間的主動肌——岡下肌損傷所造成的，岡下肌功能會隨著外展角度變化。

第三個疼痛弧則是外展至終末端（170°—180°）時疼痛，這提示肩鎖關節錯位和肩鎖韌帶損傷。

△ 疼痛弧測試

? 要點Ⅱ

內旋時小結節疼痛，往往是由于內旋時小結節和喙突撞擊產生的。

▼ 解析

肩關節內旋時疼痛，如果是后側疼痛，往往提示著外旋肌（岡下肌和小圓肌）過度緊張、不能被拉長。

而內旋時小結節處疼痛，則是肩峰撞擊綜合征的一種，屬于小結節和喙突的一種撞擊，提示著肱骨本身位置存在變化，即過度內旋、肩關節內旋肌群過度緊張所造成的。可能提示著外旋肌無力，且更多是緊而無力的狀態。

? 要點Ⅲ

患者雙眼發脹，左眼更甚。

解析：

在疼痛治療中，軟組織引起的雙眼發脹主要有胸鎖乳突肌、枕下肌群。無論是胸鎖乳突肌損傷，還是枕下肌群損傷，都提示著頸椎穩定性不好。結合體態分析可以得出更多結論。

? 總結Ⅳ

根據患者主訴分析，他可能存在肩鎖關節錯位、肩關節內旋肌過緊，胸鎖乳突肌、枕下肌群的損傷。

當然，上述只是由患者主訴進行的分析推理，接下來，我們對患者進行評估與動作測試。

評估分析與動作測試

Ⅰ 體態評估

患者存在明顯頭前引，頭向右側屈左側旋轉。右側胸鎖乳突肌明顯肥大。雙側側肩關節內旋，左側尤甚。骨盆前傾，腰曲增大。

解析：

患者頭前引提示著上交叉綜合征，雙側胸鎖乳突肌緊張。

頭部明顯右側屈左旋轉，右側胸鎖乳突肌更為明顯，則提示右側胸鎖乳突肌損傷更多；理論上應該是右眼更為酸脹，但患者主訴為左眼，則說明患者左側枕下肌群損傷更嚴重。

另外，正如我們一直強調的，近端穩定是遠端靈活的基礎。因此，頸椎穩定對肩關節的運動起著非常重要的作用。

就本文中的案例而言，張先生的諸多癥狀是聯系在一起的，頸椎和肩關節應該同時治療。雙側肩關節內旋，左側尤甚，提示左側內旋肌更為緊張，與上述分析剛好符合；骨盆前傾，腰曲增大，提示患者頸肩部癥狀不一定是根本原因，可能與骨盆位置變化過多有關；骨盆前傾，重心前移，人體為了維持平衡，軀干后仰，但是上半身為了維持平衡，則會出現駝背頭前引的姿勢。總之，患者的整體情況與骨盆也有很密切的關系。

由體態評估可以分析出，患者存在頸椎穩定性不足；右側胸鎖乳突肌損傷，左側枕骨下肌損傷，左側肩關節內旋肌損傷；髂腰肌緊張、臀肌無力等問題。

體態評估之后，就可以進行動作測試。不過，在說動作測試之前，我們先來看一下「肩肱節律」。

Ⅱ 肩肱節律

肩肱節律主要包括著以下四點：

1)肩肱關節外展120度，肩胛胸壁關節運動60度（其中肱骨運動包括著向上滾動和向下滑動）。肩胛胸壁關節的運動包含著25度的胸鎖關節上升和35度的肩鎖關節上升。

2) 鎖骨本身20度—35度后旋，伴15度回縮。

3) 肩胛骨本身也發生20度的后傾和10度的外展。

4)肱骨本身發生的22度—55度的外旋。

上述加粗文字，對分析肩關節活動是非常重要的。我們可以采用輔助肩胛骨運動和肱骨運動來檢測。

1) 肩關節正常外展時，肩峰處疼痛。假設肱骨撞擊造成疼痛，運用肩肱節律中第4條：被動輔助肱骨外旋22°—55°時外展。如果疼痛消失或緩解，則診斷為肱骨不能主動外旋，即外旋肌無力。采取方法是外旋肌的鍛煉。

如疼痛并無緩解，說明疼痛與肱骨外旋并無直接關系。

2) 肩關節外展時輔助患者的肩胛骨上回旋，如若疼痛緩解，則提示肩胛骨上回旋不足。可能由于下回旋肌（胸小肌、肩胛提肌、菱形肌）過緊，限制肩胛骨上回旋；又或者由于上回旋主動肌（上、下斜方肌前鋸肌）無力，無法使肩胛骨上回旋。

還需進一步確認是否胸小肌過緊：用手壓住胸小肌肌腹做肩胛骨外展的動作。

另測試前鋸肌肌力。

通過上述兩個動作測試，發現患者肱骨外旋正常，肩胛骨不能很好地上回旋，與胸小肌過緊、前鋸肌無力都有密切關系。

評估結果與處理方案

通過以上評估和肌肉功能檢測后，判斷張先生存在以下問題——

▼ 評估結果

• 左肩胛骨上回旋不足(胸小肌過緊、前鋸肌無力)
• 左肩內旋肌過緊
• 雙枕下肌群損傷（左側較重）
• 雙胸鎖乳突肌損傷（右側較重）
• 頸椎穩定性不足
• 骨盆前傾

▼ 手法處理方案

• 左側胸小肌松解
• 左側前鋸肌強化
• 輔助肩胛骨上回旋
• 左側肩胛下肌松解
• 雙側胸鎖乳突肌松解
• 頸椎穩定性訓練

按照上述方案處理1小時后，張先生自述癥狀基本消失。翟老師又特意囑咐他回家繼續進行康復訓練，反饋效果。