腦出血的分型、診斷、治療，這篇文章講清了！

腦出血（ICH）是一種常見而又難治的疾病。根據2018年“腦卒中高危人群篩查和干預項目”數據推算，我國40歲及以上人群腦卒中現患人數達1242萬，其中腦出血占腦卒中患者的25％～55％。

腦卒中患者中，腦出血患者的致殘、致死率高于腦梗死患者，腦出血患者1個月死亡率高達35%～52%，6個月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規范腦出血的診斷和治療標準，有利于降低其死亡率和殘疾率。

腦出血的分型

? 按出血部位分型

根據腦出血的部位，可分為以下幾種類型：①基底核區出血；②丘腦出血；③腦葉出血；④腦干出血；⑤小腦出血；⑥腦室出血。其中丘腦出血常合并側腦室出血，小腦出血可合并四腦室出血，嚴重者可鑄形。

? 按病因分型

腦出血的危險因素及病因以高血壓、腦淀粉樣血管病（CAA）、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。

目前國內外尚無統一的腦出血病因分型標準，主要有按血壓分型（高血壓性腦出血和非高血壓性腦出血）、SMASH-U分型、按血管病變和發病機制分型、按病因分型（原發性腦出血和繼發性腦出血）等多種分型。

其中以原發性腦出血和繼發性腦出血分型較為公認。

（1）原發性腦出血：主要是高血壓腦出血，少數為腦淀粉樣血管病及不明原因的腦出血。根據現有文獻資料分析，我國原發性腦出血合并高血壓者高達70％～80％。原發性腦出血約占所有腦出血的80％～85%。

（2）繼發性腦出血：一般指有明確病因的腦出血，多由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血栓形成等引起，占腦出血的15%～20%。

腦出血的診斷

總體診斷標準

①急性起病。

②局灶神經功能缺損癥狀（少數為全面神經功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙。

③頭顱CT或MRI顯示出血灶。

④排除非血管性腦部病因。

病因分型相關的診斷標準

? 高血壓腦出血

高血壓腦出血的診斷并無金標準，一定要排除各種繼發性腦出血疾病，避免誤診，最后診斷需達到以下全部標準。

①有確切的高血壓病史。

②典型的出血部位，如基底核區、丘腦、腦室、腦干、小腦半球等。

③數字減影血管造影（DSA）/CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）排除繼發性腦血管病。

④排除各種凝血功能障礙性疾病。

⑤早期（72 h內）或晚期（血腫全部吸收2～3周后）行增強MRI檢查排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形等疾病。

?CAA相關腦出血

目前國內外臨床上廣泛使用改良的波士頓診斷標準，結合病理及其影像學特征，按照CAA相關腦出血可能性大小，分成以下幾種類型：

①確診CAA：全面尸檢提示腦葉、皮質或皮質下出血；存在嚴重CAA伴有血管病變；無提示其他病變。

②有病理支持的很可能CAA：臨床資料和病理組織（清除的血腫或皮質活檢）示，腦葉、皮質或皮質下出血；存在一定程度CAA；無提示其他病變。

③很可能CAA：臨床資料和MRI/CT提示，局限于腦葉、皮質或皮質下的多發出血（可有小腦出血）；或單個腦葉、皮質或皮質-皮層下出血，合并局限的（1～3個腦溝）或散在的腦淺表鐵沉積；年齡≥55歲；排除其他原因引起的出血。

④可能CAA：臨床資料和MRI/CT示：單個腦葉、皮質或皮質下出血；合并局限的（1～3個腦溝）或散在的腦淺表鐵沉積；年齡≥55歲；排除其他原因引起的腦出血。

近年來的研究表明，影像學特征聯合基因表型可以提高CAA腦出血的診斷準確率，相關指標包括：APOEε4基因型、合并蛛網膜下腔出血、血腫周邊指征狀突起。

診斷流程

①是否為腦卒中？根據發病情況、病史及體征判斷。

②是否為腦出血？腦CT或MRI檢查確認。

③腦出血嚴重程度？根據影像檢查顯示腦出血部位、出血量，結合格拉斯哥昏迷量表（GCS）或美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）量表進行評估。

④腦出血病因？結合病史、體征、實驗室及影像學檢查確定。

根據突然發病、劇烈頭痛、嘔吐、出現神經功能障礙等臨床癥狀體征，結合CT等影像學檢查，腦出血一般不難診斷。

在臨床工作中，可參照腦出血病因診斷建議流程（圖1）完善檢查，以更準確地尋找病因。

圖1 腦出血病因診斷建議流程

腦出血的治療

腦出血的治療包括內科治療和外科治療，大多數的患者均以內科治療為主，如果病情危重或發現有繼發原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。

內科治療

? 一般治療

腦出血患者在發病后的最初數天病情往往不穩定，應常規予以持續生命體征監測、神經系統評估、持續心肺監護，包括袖帶血壓監測、心電圖監測、氧飽和度監測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理原則同《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。

? 血壓管理

推薦意見：

①應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療（Ⅰ級推薦，C級證據）。

②對于收縮壓150~220 mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數小時內降壓至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ級推薦，B級證據），其改善患者神經功能的有效性尚待進一步驗證（Ⅱ級推薦，B 級證據）；對于收縮壓>220 mmHg的腦出血患者，在密切監測血壓的情況下，持續靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標值為160 mmHg（Ⅱ級推薦，D級證據）。

③在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動，每隔5~15 min進行1次血壓監測（Ⅰ級推薦，C級證據）。

? 血糖管理

推薦意見：血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。應加強血糖監測并相應處理：（1）血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。

? 體溫

腦出血患者早期可出現中樞性發熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現。入院72 h內患者的發熱持續時間與臨床轉歸相關，然而，尚無資料表明治療發熱能改善臨床轉歸。發病3 d后，患者可因感染等原因引起發熱，此時應針對病因治療。

? 藥物治療

（1）止血治療

推薦意見：重組Ⅶa因子（rFⅦa）治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規使用（Ⅰ級推薦，A級證據）。氨甲環酸有助于限制血腫體積擴大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用（Ⅱ級推薦，A級證據）。

（2）其他治療

推薦意見：神經保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據）

病因治療

推薦意見：

①使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停藥（Ⅰ級推薦，B級證據）。

②華法林相關性腦出血患者可考慮將濃縮型凝血酶原復合物（PCC）作為新鮮冰凍血漿（FFP）的一種替代選擇（Ⅱ級推薦，A級證據），同時靜脈應用維生素K（Ⅰ級推薦，C級證據）。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，有條件者可應用相應拮抗藥物（如依達賽珠單抗）（Ⅱ級推薦，C級證據）。

③不推薦rFⅦa單藥治療口服抗凝藥相關性腦出血（Ⅳ級推薦，D級證據）。

④對普通肝素相關性腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

⑤對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。

⑥對于使用抗血小板藥物相關性腦出血，不推薦常規輸注血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。

并發癥治療

? 顱內壓增高的處理

推薦意見：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（Ⅰ級推薦，C級證據）。需要脫水降顱壓時，應給予甘露醇（Ⅰ級推薦，C級證據）和高滲鹽水（Ⅱ級推薦，B級證據）靜脈滴注，用量及療程依個體化而定。同時，注意監測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據）。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內壓增高（Ⅱ級推薦，B級證據）。

? 癇性發作

推薦意見：

①不推薦預防性應用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。

②有臨床癇性發作者應進行抗癲癇藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。

③疑為癇性發作者應考慮持續腦電圖監測（Ⅱ級推薦，B級證據）；如檢測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ級推薦，C級證據）。

? 深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞的防治

推薦意見：

①臥床患者應注意預防DVT（Ⅰ級推薦，C級證據）；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢體多普勒超聲檢查（Ⅰ級推薦，C級證據）。

②鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（Ⅳ級推薦，D級證據）。

③癱瘓患者入院后即應用氣壓泵裝置，可預防DVT及相關栓塞事件（Ⅰ級推薦，A級證據）；不推薦彈力襪預防DVT（Ⅰ級推薦，A級證據）。

④對易發生DVT的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），血腫穩定后可考慮發病后1~4 d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防DVT，但應注意出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據）。

⑤當患者出現DVT或肺動脈栓塞癥狀時，可使用系統性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入（Ⅱ級推薦，C級證據）；合適治療方案的選擇取決于多重因素（出血時間、血腫穩定性、出血原因及全身情況）（Ⅱ級推薦，C級證據）。

外科治療

? 腦實質出血

外科手術以其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機械壓迫的優勢成為高血壓腦出血治療的重要方法。

推薦意見：對于大多數原發性腦出血患者，外科開顱手術治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規使用外科開顱手術（Ⅱ級推薦，B級證據），微創治療是安全的、有助于降低病死率（Ⅰ級推薦，A級證據）。

以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科開顱手術或微創手術治療：

①出現神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現，都應盡快手術清除血腫（Ⅰ級推薦，B級證據）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（Ⅱ級推薦，C級證據）。

②對于腦葉出血超過30 ml且距皮質表面1 cm內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫或微創手術清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據）。

③發病72 h內、血腫體積20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫院，經嚴格選擇后可應用微創手術聯合或不聯合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，A級證據）。

④40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創手術清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據）。

⑤微創治療應盡可能清除血腫，使治療結束時殘余血腫體積≤15 ml（Ⅱ級推薦，B級證據）。

⑥病因未明確的腦出血患者行微創手術前應行血管相關檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規避和降低再出血風險（Ⅱ級推薦，D級證據）。

? 腦室出血

推薦意見：EVD聯合rt-PA治療腦室出血是安全的，有助于降低重癥患者的病死率（Ⅰ級推薦，A級證據），神經功能改善有待進一步研究（Ⅱ級推薦，A級證據）；聯合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除腦室出血、降低行腦室腹腔分流的風險（Ⅱ級推薦，B級證據）

參考資料：

1. 中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南(2019)[J].中華神經科雜志,2019,52(12):994-1005.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003.2. 中國腦卒中防治指導規范（2021年版）。