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歷經10余載，診療新規范！

撰文 |何銀海

風濕熱是一種因A組鏈球菌（group A streptococcus，GAS）咽部感染后反復發作的急性或慢性全身結締組織炎癥，主要累及關節、心臟、皮膚 和皮下組織，偶可累及中樞神經系統、血管、漿膜及肺、腎等內臟器官。

風濕熱反復或嚴重發作后常遺留輕重不一的心臟損害，導致永久性心臟瓣膜損傷和風濕性心臟病。任何年齡均可發病，最常見人群是5~15歲的兒童和青少年，3歲以內的嬰幼兒極少見。在我國，風濕熱雖然并不少見，但其規范化診斷和治療依然落后于其他風濕性疾病。

中華醫學會風濕病學分會借鑒了國內外診治經驗和指南，在2011年《風濕熱診斷和治療指南》[1]（以下簡稱“舊版指南”）的基礎上，制定了2023年新版《風濕熱診療規范》[2]（以下簡稱“新版指南”），旨在規范風濕熱的診斷方法、治療時機及治療方案，對患者的短期和長期治療給予建議，以減少不可逆損傷的發生，改善患者預后。讓小編一起看看有哪些更新內容值得關注？

變化方向一：疑似表現與輔助檢查更新

新版指南依然將臨床表現分為前驅癥狀與典型表現，但對部分典型表現進行細化或更新。

▌前驅癥狀：在典型癥狀出現前1~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現，如發熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等癥狀。

▌典型表現：

• 關節炎：是最常見的典型表現，呈游走性、多發性關節炎，以膝、踝、肘、腕、肩等大關節受累為主，局部可有紅、腫、熱、疼痛和壓痛，可伴有滲出，但無化膿。關節疼痛通常在2周內消退（新版指南刪除了“關節痛很少持續1個月以上”的描述）；

• 心臟炎癥：表現為運動后心悸、氣短、心前區不適（新版指南刪除了“輕癥患者亞臨床心臟炎的表現”）；

• 環形紅斑；

• 皮下結節：為稍硬、無痛性小結節，位于關節伸側的皮下組織；

• 舞蹈病：常發生于 4~7歲兒童（新版指南對鑒別癥狀進行了精準細化，強調需與其他神經系統的舞蹈癥相鑒別）；

• 其他：多汗（新版指南刪除了“多汗幾乎見于所有的活動期”）、鼻出血、瘀斑、腹痛亦不少見；發生腎損害時，尿中可出現紅細胞及蛋白。

▌輔助檢查

包括常規實驗室檢查（尤其是炎癥反應指標ESR、CRP）、鏈球菌感染指標、免疫學檢查、心電圖及影像學檢查。

▌鏈球菌感染指標：

• 咽拭子鏈球菌培養陽性率在20%~25%；

• 抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）：滴度超過 1∶400為陽性（新版指南細化了陽性標準），近年陽性率已低至50%；

• 抗DNA酶?B：陽性率在80%以上（陽性率更新且提高，而舊版指南描述該指標陽性率與ASO無差異），與ASO聯合陽性率可提高至90%。

變化方向二：Jones 診斷標準（2015版）更新

風濕熱臨床表現多樣，迄今尚無特異性的診斷方法，此前多沿用1992年美國心臟協會修訂的 Jones診斷標準，2015年美國心臟協會再次對 Jones 診斷標準進行修訂，新版指南新增了該部分內容。

2015年Jones診斷標準具有以下特點：

• 將超聲心動圖和多普勒彩色血流圖作為心臟炎癥的診斷工具

• 將總體人群發病風險分為低風險人群和中高風險人群，單發性關節炎或多發性關節痛是中高風險人群的主要標準之一

• 提高了風濕熱診斷的特異性，尤其是在風濕熱罕見的低風險人群

▌診斷標準：

• 初發風濕熱：兩項主要表現或一項主要表現加兩項次要表現；

• 復發風濕熱：兩項主要表現或一項主要表現加兩項次要表現或三項次要表現；

• 對下述三種情況，又未知風濕熱病因者，可不必嚴格遵循表1所示診斷標準，即可診斷風濕熱：以舞蹈病為唯一表現者；隱匿發病或緩慢發生的心臟炎癥；有風濕熱史或現患風濕性心臟病，當再感染A組鏈球菌時，有風濕熱復發高度危險者。

表1. 2015年Jones診斷標準

注：（臨床或亞臨床；臨床心臟炎癥指聽診聞及二尖瓣和主動脈瓣反流雜音，亞臨床心臟炎癥指瓣膜區聽診無反流雜音，但超聲心動圖提示有心臟瓣膜炎）

另外，風濕熱應注意與類風濕關節炎、反應性關節炎、結核感染過敏性關節炎（Poncet病）、亞急性感染性心內膜炎等疾病相鑒別。

變化方向三：治療方案更新

一般治療：新版指南新增并強調了風濕熱急性發作時須絕對臥床休息，無心肌炎者臥床休息2~3周，以及建議多攝取清淡、高蛋白、高糖飲食維持足夠的營養，以對抗發熱和感染。

抗生素應用（消除咽部鏈球菌感染）：使用原則與方案新版指南進行了全面細化與更新

■單純ASO滴度升高1∶800無須治療（新增）

■芐星青霉素仍是公認的殺滅鏈球菌最有效的藥物

• 初發（全面細化更新）：

• 體重在10kg以下：可肌肉注射芐星青霉素45萬U/次

• 體重在10~20kg：劑量為60 萬 U/次

• 體重>20kg：劑量為120萬U/次，每3周1次

• 對無法肌肉注射者，可口服苯氧甲基青霉素，兒童為15mg/kg（最大劑量為 500mg），成人為500mg，2次/d，療程10d

■對再發風濕熱或風濕性心臟病的預防用藥可視病情而定

■如青霉素過敏，可改用頭孢菌素類或大環內酯類抗生素和阿奇霉素等（新增）。

抗風濕治療：對單純關節受累者，首選非甾體抗炎藥，常用阿司匹林，開始劑量成人為3~ 4g/d，小兒為80~100mg·kg-1 ·g-1 ，分3~4次口服。單純關節炎治療療程為6~8周。

對已發生心臟炎癥者，一般采用糖皮質激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人為30~40mg/d，小兒為1.0~1.5 mg·kg-1 ·d-1 ，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/d維持治療。心臟炎癥使用激素治療的療程最少12周。

舞蹈病：盡量避免強光噪聲刺激。治療首選丙戊酸，該藥無效或嚴重舞蹈病如癱瘓的患者，可應用卡馬西平治療（新版指南將利培酮替換為卡馬西平，同時刪除了免疫抑制療法、血漿替換、靜注丙球）。

其他并發癥：新版指南進行了全面細化更新

• 心功能不全，可予小劑量洋地黃、利尿劑，感染時及時有效選擇抗菌藥物；

• 當合并心房顫動時，在排除中度及以上的二尖瓣狹窄和機械性瓣膜后，可使用非維生素K拮抗劑口服抗凝血劑；

• 對中度及以上二尖瓣狹窄伴心房顫動者，選擇維生素K拮抗劑口服抗凝藥物（如華法林）；

• 對嚴重心臟瓣膜狹窄或返流者，可通過介入或手術修補或置換瓣膜。

變化方向四：預防措施更新

初發預防（一級預防）：包括改善居住環境，提高衛生條件，積極預防上呼吸道感染等。對 高風險和易感人群接種抗鏈球菌疫苗以防鏈球菌感染。

新版指南新增“對兒童（包括4歲以上的兒童）、青年、成人，有發熱、咽喉痛擬診上呼吸道鏈球菌感染者，為避免其誘發風濕熱，給予青霉素或其他有效抗生素治療。青霉素過敏者，可選用磺胺類抗菌藥物、頭孢菌素類抗菌藥物、紅霉素、阿奇霉素等治療”。

再發預防（二級預防）：是對有風濕熱病史或已患風濕性心臟病者持續應用有效抗生素，避免鏈球菌侵入而誘發風濕熱再發。

新版指南強調復發多于前次發病后5年內發生，故再發預防不論有無遺留瓣膜病變，應在初次風濕熱發病后開始施行，目的是避免風濕熱再發，防止心臟損害加重。

對有效抗生素的使用進行了更新：

• 肌肉注射長效芐星青霉素，體重<20kg 者劑量為60萬U/次 ，體重 >20kg者劑量為120萬U/次 ，每3周1次，至鏈球菌感染不再反復發作后，可改為每4周肌肉注射1次

• 對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，每日4次，或羅紅霉素150mg，每日2次，療程10d。或用林可霉素、頭孢菌素類抗菌藥物或喹諾酮類抗菌藥物亦可。新版指南刪除了阿奇霉素5d療法

對預防周期也進行了更新：對無心臟受累者，預防期限至少5年，或至21歲，并在第 1、3、5年復查一次超聲心動圖。對既往有心臟炎癥患者，二級預防至少為10年，根據輕、中、重度心臟炎癥，分別于21歲、35歲，或40歲，期間分別每2年、1年、半年復查一次超聲心動圖。

四大診療要點匯總

最后，新版指南的診療要點總結如下：

1. 學齡兒童及青少年出現游走性、多發性關節痛，環形紅斑、皮下結節，體檢心臟聽診聞及雜音，前驅有上呼吸道感染，實驗室檢測炎癥指標升高，ASO陽性，咽拭子培養陽性或抗DNA酶B陽性，超聲心動圖檢查提示心臟炎癥，應高度懷疑風濕熱；

2. Jones 診斷標準經歷了從1992年至2015年的變遷。2015年新的Jones診斷標準增加了對低風險人群和中高風險人群的定義，區分了兩者臨床表現的差異。并將多普勒超聲心動圖檢查作為診斷心臟受累的工具。所有確診和疑似風濕熱的病例均應進行多普勒超聲心動圖檢查；

3. 一旦確診風濕熱，應用抗生素消滅鏈球菌感染灶，并行抗風濕治療，迅速控制關節炎、心臟炎癥、舞蹈病等臨床癥狀。治療并發癥和合并癥，改善患者預后；

4. 對有風濕熱病史或已患風濕性心臟病者，需長期、持續應用有效抗生素預防風濕熱再發。

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參考資料：

[1] 中華醫學會濕病學分會. 風濕熱診斷和治療指南 中華風濕病學雜志. 2011;(07):483-486.

[2] 古潔若, 林智明, 王友蓮, 李龍, 楊娉婷, 趙巖. 風濕熱診療規范. 中華內科雜志. 2023;(09):1052-1058.

責任編輯丨芋子

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