上海
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術中心搏驟停，是手術室內最嚴重的事件之一。成功的救治，來源于血淋漓的經驗教訓。
本期，我們為大家帶來肝移植手術術中心搏驟停一例：
病歷摘要
患者，男性，54歲，因肝硬化10年，肝功能失代償（Child-Pugh C級），門脈高壓擬于全身麻醉下行肝移植手術。
【危機發生與處理】
患者入室后，常規心電監護，并監測有創血壓、中心靜脈壓肺動脈壓、腦電麻醉深度。麻醉誘導平穩，成功建立人工氣道，術中丙泊酚（TCI）、七氟烷、瑞芬太尼和順阿曲庫銨維持，根據腦電指數及心率血壓調節麻醉深度。無肝前期，適當應用擴血管藥物硝酸甘油及米力農，生命體征基本平穩。
無肝期停用硝酸甘油和米力農，采用去甲腎上腺素0.1μg/（kg·min）和多巴胺5μg/（kg·min）泵注，無肝期基本平穩，歷時80分鐘。部分開放門靜脈及肝上下腔靜脈，患者生命體征無明顯波動，繼而開放下腔靜脈和全部門靜脈，2分鐘后患者血壓降至90/50mmHg，給予去甲腎上腺素40μg，血壓升至115/70mmHg，心率自85次/min逐漸下降至40次/min。立即給予腎上腺素100ug，反應不明顯，鼻咽溫降至34.5℃，增加暖風設備并預備溫鹽水沖洗腹腔，30秒后心率進一步下降至15次/min，心電監護出現長間歇，無創血壓下降至40/20mmHg，CVP 25mmHg，有創動脈壓50/24mmHg，PetCO2降至20mmHg。
考慮患者可能即將出現心搏驟停，立即呼叫，要求外科醫師停止手術操作，立即胸外按壓，給予腎上腺素1mg，利多卡因40mg，靜脈快速滴注碳酸氫鈉，除顫儀備用。胸外按壓過程中患者血壓維持在160/70mmHg，PetCO2維持在30mmHg以上，3分鐘后暫停按壓，心電圖為直線，未出現室顫波，患者雙側瞳孔散大。繼續行胸外按壓并查血氣分析：pH 7.12， BE -11mmol/L，K+ 7.1mmol/L，Ca2+ 0.95mmol/L，立即給予葡萄糖加胰島素靜脈緩慢推注，氯化鈣1g，繼續反復腎上腺素，應用利多卡因、硫酸鎂、碳酸氫鈉、呋塞米、甘露醇等藥物，并努力嘗試復溫，多次復查血氣并根據結果糾正，持續搶救至60分鐘，恢復竇性心律，HR 130次/min，BP 140/90mmHg，CVP 22mmHg。去甲腎上腺素0.6ug（kg·min），腎上腺素0.5μg（kg·min）持續泵注。
【危機轉歸】
后經進步利尿、擴血管，CVP降至13mmHg，血管活性藥物無法減量，維持該劑量入ICU。
該例患者為肝移植手術開放供肝后出現心搏驟停，且胸外按壓時間較久，處理高鉀血癥后復蘇成功。
該患者首先表現為血壓的下降并伴心率的逐漸減慢，當降至15次/min時，按照心搏驟停處理，立即啟動胸外心臟按壓并及時靜注腎上腺素、利多卡因，考慮可能出現了高鉀血癥，予碳酸氫鈉葡萄糖胰島素、鈣劑降低血鉀，輸注碳酸氫鈉可糾正患者的代謝性酸中毒，由于患者未出現室顫波無法予電除顫，持續胸外心臟按壓，本例患者心搏驟停時間較久，且較難復蘇，患者胸外心臟按壓時間長，考慮可能造成腦水腫，應早期采取低溫腦保護策略，在高級生命支持階段，不斷復查血氣監測電解質以及酸堿平衡紊亂，予及時糾正，后患者恢復竇性心律送ICU。
心搏驟停的常見原因，包括低血容量酸中毒、高鉀血癥以及低體溫等因素,肝移植手術中供肝下腔靜脈和門靜脈血管吻合完畢開放后，下腔靜脈血流恢復引起心臟前負荷增加，同時無肝期產生的大量酸性代謝產物連同肝內的低溫液體，缺血期間聚集的血管活性物質以及殘留的高鉀保養液進入心臟，產生缺血-再灌注損傷引起肺動脈高壓，容易造成竇緩、心律失常甚至心臟停搏。
因此，在無肝前期應適當擴容，無肝期增加堿儲備，做好保溫措施，一旦出現心搏驟停，有效的胸外按壓可以保證重要臟器的灌注和代謝的需要，應用腎上腺素、利多卡因等藥物支持，同時強調針對病因治療，解除酸中毒、高鉀血癥及低溫的影響，患者才可以成功復蘇。
本文轉載自：麻醉MedicalGroup
責任編輯：肖瀟
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