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圍術(shù)期患者如果沒有氣道異常的臨床表現(xiàn)，在麻醉前評(píng)估時(shí)，喉部和氣管的解剖異常經(jīng)常會(huì)被忽視。

當(dāng)常規(guī)誘導(dǎo)后麻醉醫(yī)生使用面罩、聲門上氣道裝置或氣管插管為患者供氧失敗時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)“無法插管、無法吸氧”(CICO) 的緊急情況。

由于患者消耗氧氣的速度快于輸送氧氣的速度，患者將出現(xiàn)呼吸困難、缺氧性腦損傷、心臟驟停甚至死亡。

全身麻醉時(shí)麻醉醫(yī)生通過聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥物使患者出現(xiàn)“意識(shí)喪失、疼痛減弱、無法活動(dòng)”的麻醉三聯(lián)征。

當(dāng)患者術(shù)中出現(xiàn)CICO的緊急情況時(shí)，逆轉(zhuǎn)麻醉三聯(lián)征可及時(shí)搶救患者，具體方法包括采用氟馬西尼逆轉(zhuǎn)瑞馬唑侖的意識(shí)喪失作用、納洛酮逆轉(zhuǎn)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用以及舒更葡糖逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯作用。

經(jīng)典案例

患者信息：男性，72 歲，體重60kg，擬在全身麻醉下行“腹腔鏡下左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”。

術(shù)前檢查：無聲音嘶啞或說話及呼吸問題，Mallampati 評(píng)分：2分，張口度：4 cm，牙齒完整，ASA II級(jí)。

術(shù)中及術(shù)后處理：100% 氧氣預(yù)給氧后，給予瑞馬唑侖（0.2 mg/kg）、舒芬太尼（20 μg）和羅庫溴銨（0.6 mg/kg）行靜脈注射麻醉，隨后插入Guedel口咽通氣道，反復(fù)多次嘗試也無法實(shí)現(xiàn)較好的面罩通氣。

約2min后，使用可視喉鏡進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)喉部正常，聲帶處于中立位置，但聲帶之間的間隙約為 1 mm（圖 1）。

后嘗試在 2 min內(nèi)使用 7.0 毫米內(nèi)徑 (ID) 和 5.0 毫米內(nèi)徑加強(qiáng)氣管插管進(jìn)行氣管插管，但均失敗。在識(shí)別出患者出現(xiàn)CICO 危機(jī)后，麻醉醫(yī)生決定在氧飽和度為 97% 的情況下喚醒患者。

在麻醉醫(yī)生恢復(fù)了 100% 氧飽和度的同時(shí)，外科醫(yī)生也做好了在氧飽和度惡化的情況下進(jìn)行緊急環(huán)甲膜切開術(shù)的準(zhǔn)備。

隨后麻醉醫(yī)生停用瑞馬唑侖，在60 s內(nèi)給予舒更葡糖 600 mg（10 mg/kg）、氟馬西尼（0.5 mg）和納洛酮（0.4 mg）。給予拮抗劑后1 min，患者自發(fā)胸壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)并出現(xiàn)呼末二氧化碳曲線，在此期間氧飽和度降至82%，并逐漸恢復(fù)正常。

給予拮抗劑后2 min，患者蘇醒，隨后手術(shù)團(tuán)隊(duì)在腰硬聯(lián)合麻醉下行“開放式經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)順利完成，術(shù)畢患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。

圖1：術(shù)中可視喉鏡下患者聲門表現(xiàn)

案例總結(jié)

對(duì)于術(shù)中發(fā)生CICO的患者，在低氧血癥發(fā)生前，使用瑞馬唑侖、舒芬太尼和羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉后，迅速給予氟馬西尼、納洛酮和舒更葡糖可以有效恢復(fù)自主呼吸。

在本案例中，在患者發(fā)生CICO緊急情況時(shí)，麻醉醫(yī)生通過逆轉(zhuǎn)麻醉三聯(lián)征成功搶救患者的關(guān)鍵在于：

1. 在經(jīng)過兩次氣管插管嘗試后停止了操作，因?yàn)榧词箍梢酝ㄟ^舒更葡糖逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯，但重復(fù)的喉鏡檢查和插管嘗試可導(dǎo)致氣道水腫，加重氣道阻塞和通氣困難。

雖然該例患者聲帶之間的間隙較小，但可進(jìn)行通氣，搶救中患者氧飽和在80% 以上，為麻醉逆轉(zhuǎn)提供足夠的時(shí)間。

2. 給予足夠劑量的舒更葡糖逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯。舒更葡糖的推薦劑量為4 mg/kg以逆轉(zhuǎn)深度阻滯，但在給予1.2 mg/kg 羅庫溴銨時(shí)可給予16 mg/kg舒更葡糖立即逆轉(zhuǎn)，當(dāng)給予羅庫溴銨 0.6 mg/kg時(shí)可給予舒更葡糖 10 mg/kg 來進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。

3. 合理的短效鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的使用。即使神經(jīng)肌肉阻滯已完全逆轉(zhuǎn)，異丙酚或舒芬太尼的殘余作用也可能導(dǎo)致持續(xù)的氣道阻塞。

在這種情況下，給予瑞馬唑侖是快速恢復(fù)自主通氣的關(guān)鍵。瑞馬唑侖的作用持續(xù)時(shí)間超短，可以被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)，立即終止鎮(zhèn)靜作用。

此外，舒芬太尼的使用對(duì)于搶救成功至關(guān)重要。對(duì)于芬太尼等長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物，給予納洛酮時(shí)逆轉(zhuǎn)效果甚微。

因此，在CICO緊急情況下，半衰期較短的瑞芬太尼是更為合理的誘導(dǎo)選擇。

注意事項(xiàng)

1. 在患者發(fā)生CICO緊急情況時(shí)，如果多次嘗試氣管插管后患者出現(xiàn)氣道腫脹，則更不可能成功通氣，這時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行『環(huán)甲膜切開術(shù)』進(jìn)行緊急搶救。

2. 在進(jìn)行CICO危機(jī)的避免和管理中，麻醉醫(yī)生應(yīng)早期識(shí)別CICO，并根據(jù)藥物聯(lián)合使用情況來選擇是否進(jìn)行麻醉三聯(lián)征逆轉(zhuǎn)，并可通過羅庫溴銨的給藥劑量來選擇最優(yōu)舒更葡糖劑量進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)。

3. 在某些困難的臨床情況（包括 CICO）下，逆轉(zhuǎn)麻醉三聯(lián)征可能是一種選擇，但不建議常規(guī)使用。

本文來源：梧桐醫(yī)學(xué)

責(zé) 任編輯： 江波

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