放射治療——腫瘤治療的利器（二十九）

上期我們聊到單側肺部大惡性腫瘤能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療的問題，今天我們接著聊聊雙肺同時有兩枚較大惡性腫瘤病灶能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療的問題。

因為圖像引導體部伽瑪刀有在處方劑量線（臨床上我們一般以50%等劑量曲線為處方劑量線）附近的等劑量曲線（40%到60%之間的等劑量曲線）相互緊貼，劑量在處方劑量線附近，從高劑量到低劑量迅速跌落，盡了最大限度保護周圍正常組織和器官，使正常組織和器官免受大劑量照射這一劑量學優勢，使得肺部受照射劑量明顯較低，發生放射性肺炎的風險相對較小。

由于雙肺有較大病灶，患者基本上失去外科手術切除機會。圖像引導體部伽瑪刀作為一種精準放射治療，對雙肺同時有兩枚較大惡性腫瘤病灶的患者來說，只要：患者能夠配合和保持治療體位，沒有大量胸、腹水者；無嚴重感染者；肺功能好，無明顯肺氣腫、肺心病；白細胞、血小板無明顯減少；化療、靶向、免疫治療等全身治療效果不佳者；患者意識清楚，沒有合并嚴重內科基礎疾病，預計能安全實施圖像引導體部伽瑪刀治療，我們就可以考慮圖像引導體部伽瑪刀來治療雙肺兩枚較大腫瘤病灶，同時配合全身治療來提高療效。

在用圖像引導體部伽瑪刀治療時，為了減小放射性肺炎的發生幾率，我們可以根據患者腫瘤大小情況，先針對較大病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療，待較大病灶治療結束后休息一段時間后再針對另外一側病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。建議在在圖像引導體部伽瑪刀治療期間暫停免疫藥物治療，目的是為了減小放射性肺炎和免疫藥物所致免疫相關性肺炎的發生導致患者呼吸功能受損傷。

下面來看看實際的例子。

患者男性，58歲，診斷：“左肩背纖維組織細胞瘤術后雙肺及盆腔轉移；腹主動脈瘤樣擴張伴附壁血栓”。

2021年7月30日—8月18日針對右肺兩個較大病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。

為了減少肺組織受照射劑量，故患者采用仰臥位，用真空負壓袋固定患者，增強CT掃描定位獲取平掃和3個時相計劃用CT影像數據，在安裝有治療計劃系統(簡稱“TPS”)軟件的專用電腦上，自動提取皮膚和雙肺輪廓，分別在不同時相的定位CT影像上仔細勾畫出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和食管、脊髓、心臟等危及器官，通過邏輯運算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是評估腫瘤動度），適當外擴ITV形成PTV，靠近食管、脊髓處適當修回。布靶點，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形），（如圖1、圖2所示）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治療，7次后重新定位，調整治療計劃后，再行7次，總共14次。

圖1： 不同顏色代表不同等劑量曲線：40%（藤黃）、45%（紫色）、50%（紅色）、55%（深黃色）、60%（淺黃色）等劑量曲線

注：等劑量曲線就是不同射線的照射范圍。

2021年8月24日—9月10日針對左肺較大病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。

為了減少肺組織受照射劑量，故患者采用俯臥位，用真空負壓袋固定患者，增強CT掃描定位獲取平掃和3個時相計劃用CT影像數據，在安裝有治療計劃系統(簡稱“TPS”)軟件的專用電腦上，自動提取皮膚和雙肺輪廓，分別在不同時相的定位CT影像上仔細勾畫出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和食管、脊髓、心臟等危及器官，通過邏輯運算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是評估腫瘤動度），適當外擴ITV形成PTV，靠近食管、脊髓處適當修回。布靶點，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形），（如圖2所示）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治療，7次后重新定位，調整治療計劃后，再行7次，總共14次。

圖2： 不同顏色代表不同等劑量曲線：40%（藤黃）、45%（紫色）、50%（紅色）、55%（深黃色）、60%（淺黃色）等劑量曲線

需要注意的是，雖然處方劑量為300cGy/次，但是實際包繞病灶靶區的等劑量曲線可能為60%等劑量曲線，故而實際腫瘤病灶所受劑量為360cGy/次，靶區內最大劑量可達600cGy/次。

患者2021年12月，因出現腹盆部轉移病灶增大進展，在2021年12月17日—2022年1月6日針對腹盆腔病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療，每次280cGy，每天一次，周一到周五治療，共14次。2022年2月17日電話隨訪，患者回復：精神狀態和飲食都好，無咳嗽咳痰、腹瀉、尿頻尿急等不適。2023年3月8日查房，患者感覺不錯，體重增長7kg。

2024年4月患者右肩部皮下出現轉移病灶，再次行圖像引導體部伽瑪刀治療，300cGy/次，7次后重新定位，調整治療計劃后，再行7次，共14次。2024年10月3日患者因血小板減少去世。從2021年8月開始治療算起，生存期達到3年零2個月。

好了，今天就聊到這里，期待下次再會。

作者：李崇國

作者單位：西南醫科大學附屬成都三六三醫院

審核：董昱 四川省西部放射治療協會 研究員

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