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圖解POEM手術(shù)操作技巧

撰文 | 解放軍第九六〇醫(yī)院消化科 吳文明

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，以食管下括約肌松弛障礙及食管正常蠕動(dòng)缺乏為特征，常引起吞咽困難、反流、胸痛及體重下降等臨床癥狀。經(jīng)口內(nèi)鏡食管下括約肌切開術(shù)（POEM）指經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)，是治療賁門失弛緩的有效內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快，費(fèi)用低，已成為賁門失弛緩癥的一線治療方案。

POEM手術(shù)的大致術(shù)路及術(shù)式在文獻(xiàn)及指南中已有說明[1,2]，簡單來講就是建立隧道，其次是肌層切開，最后就是封閉隧道，中間穿插著解剖層次及標(biāo)記物識別、切開、止血等基本操作。但如果想達(dá)到輕車熟路的效果，就需要術(shù)者對手術(shù)的意圖和路徑進(jìn)行深入的理解和剖析。在本文中，筆者將結(jié)合一具體病例，采取逐步分析的方式，幫助初學(xué)者掌握這一重要內(nèi)鏡隧道技術(shù)。

病例分析

患者，男，28歲，2年前開始出現(xiàn)反酸、嘔吐，進(jìn)食后加重，我院胃鏡（圖1）、食管造影及CT檢查提示賁門失遲緩，臨床分型Ling II型。術(shù)前檢驗(yàn)除外手術(shù)禁忌，予以插管麻醉狀態(tài)下POEM手術(shù)，手術(shù)時(shí)間27min。術(shù)后患者癥狀明顯改善。

圖1 胃鏡可見食管腔液體潴留；B.賁門緊閉，內(nèi)鏡通過費(fèi)力；C.倒鏡觀察，賁門包裹鏡身較緊。

1.黏膜切開

通過黏膜切開，創(chuàng)建隧道入口。隧道長度選擇上目前有短隧道、長隧道等多種方式。以經(jīng)典的長隧道為例，此例患者賁門狹窄位置距門齒41cm，黏膜切開位置位于食管距門齒31cm（距狹窄處10cm）處，管腔如無扭曲，常選擇5-6點(diǎn)位。第一，為重力高位，第二為內(nèi)鏡鉗道方向，是操作“黃金點(diǎn)位”。

在進(jìn)行黏膜下注射時(shí)，一定要比內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）更充分，水墊高度在食管吸氣狀態(tài)下以接近管腔對側(cè)為宜（圖2A）。隧道口切開有“橫向切開”和“縱向切開”，前者排氣容易，建立隧道快，開口小，但增加了鈦夾閉環(huán)難度，后者透明帽容易進(jìn)入，術(shù)后封閉簡單。

切開應(yīng)位于水墊的頂部正中，給切開后留一充分操作空間（圖2B）。以縱向切開為例，切開長度應(yīng)為15-20mm，提供透明帽鉆入時(shí)的前后徑（圖2C）。此外，透明帽進(jìn)入前應(yīng)在切口切緣左右兩側(cè)黏膜下適當(dāng)剝離，這樣才能在透明帽鉆入時(shí)容納左右徑（圖2D）。

圖2 A.液體墊注射要充分，吸氣狀態(tài)下接近對側(cè)壁；B.做縱向切開；C.切開長度不足，此情況下透明帽難以鉆入；D.前后長度切開充分（20mm），左右兩側(cè)適當(dāng)黏膜下剝離，有利于透明帽鉆入。

2.隧道建立

透明帽如順利鉆入隧道，隧道建立的工作已完成1/2。相對于環(huán)周切開的ESD黏膜下剝離，POEM的黏膜下剝離要略為簡單，因不易擴(kuò)散，其液體墊更為持久，良好的黏膜層次更易識別解剖層次及中央的血管，通常10cm的隧道，熟練操作者3次補(bǔ)充水墊足夠。剝離時(shí)與ESD不同，術(shù)者應(yīng)避免損傷黏膜層（保護(hù)術(shù)路側(cè)層次），而后者則是保護(hù)固有肌層（圖3）。

圖3 A.液體墊使剝離層次清晰，剝離更加簡單、安全；B.剝離中注意識別黏膜層，避免損傷。

如何識別隧道終點(diǎn)，是新手面臨的問題。首先應(yīng)學(xué)會(huì)識別鏡下標(biāo)記物，剝離過程中發(fā)現(xiàn)食管黏膜層的柵欄樣血管，提示進(jìn)入食管下段。接近賁門區(qū)域時(shí)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)不同于食管黏膜下細(xì)小血管的粗大穿支血管，提示要進(jìn)入賁門區(qū)域，此時(shí)利用切開刀游離血管周圍結(jié)締組織，而后刀頭緊貼血管軟凝，避免血管斷裂，血液進(jìn)入黏膜下層影響視野。

隧道走形扭曲時(shí)，提示即將進(jìn)入胃腔，需要補(bǔ)充液體墊，正確識別解剖層次，以免誤傷胃黏膜層，隨著隧道在胃內(nèi)的延伸，其液體墊較食管腔略泛白，并有出血?dú)馀輼咏Y(jié)構(gòu)，穿支血管逐漸增多（這也是賁門ESD容易出血的原因），應(yīng)做好血管凝斷，避免出血。切開的深度位于胃食管結(jié)合部（EGJ）下方2-3cm，隧道內(nèi)可以通過鏡身長度識別，隧道外也可以在胃內(nèi)倒鏡觀察，液體墊滲透區(qū)域判斷（圖4）。

圖4 A.術(shù)野出現(xiàn)柵欄樣血管，提示進(jìn)入食管賁門交界區(qū)域；B.剝離周圍結(jié)締組織，血管顯露清晰；C.隧道腔方向發(fā)生朝下扭曲，提示即將進(jìn)入胃腔；C.胃黏膜下“氣泡樣”液體墊；D.隧道終點(diǎn)，穿支樣血管增多；E.胃內(nèi)倒鏡觀察，賁門下方出現(xiàn)褪色改變，提示隧道腔已到終點(diǎn)。

3.肌層切開

肌層切開是手術(shù)的重要步驟，也是治療的核心。食管下括約肌（LES）的壓力帶長度約3.6cm，因此，6cm的肌層切開長度足以降低LES壓力，通常食管肌切開長度4cm，胃肌切開長度2cm即可。近年來研究提示，包括環(huán)形肌及縱行肌在內(nèi)的全層切開能給患者帶來更好的長期療效。

切開時(shí)可由口側(cè)向肛側(cè)推進(jìn)，安全起見，可先切開環(huán)形肌，再沿著切痕，切開縱行肌，直至透見外膜。此時(shí)可從胃腔倒鏡觀察，如感到通過賁門阻力消失，或能觀察到“裂隙征”（賁門與鏡身見有間隙）及“裂痕征”（賁門可見延續(xù)至胃體溝樣凹陷，此為肌層切開，斷裂所致），表明肌層切開有效（圖5）。

圖5 A.環(huán)形肌切開；B縱行肌切開，透見外膜；C.肌切開長度為6cm，食管4cm，胃部2cm；D.肌層切開有效標(biāo)志，“裂隙征”（賁門與鏡身見有間隙，黃色箭頭所示）及“裂痕征”（賁門可見延續(xù)至胃體溝樣凹陷，此為肌層切開，斷裂所致，紅色箭頭所示）。

4.隧道閉合

隧道閉合是POEM收工之作，閉合前應(yīng)檢查隧道壁黏膜層有無破裂，如有破裂，可在黏膜面鈦夾夾閉。此外，觀察有無出血點(diǎn)及血管斷端，予以電凝。不同于ESD的是，隧道閉合后對完整血管有保護(hù)作用，因此，無需電凝處理，此外，滋養(yǎng)血管存在有利于隧道黏連、愈合。閉合時(shí)，鈦夾張開方向應(yīng)垂直于切口，下壓鏡身吸氣瞬間完成閉合，通常5-6枚鈦夾即可，理想情況下，鈦夾排列成線型。

小結(jié)

POEM技術(shù)產(chǎn)生以來，推動(dòng)內(nèi)鏡治療領(lǐng)域向第三腔隙發(fā)展，由其衍生的隧道技術(shù)應(yīng)用于食管及食管外疾病的治療，拓展了內(nèi)鏡治療領(lǐng)域。同其他內(nèi)鏡技術(shù)一樣，POEM技術(shù)的駕馭，首先需要掌握良好的控鏡技術(shù)，平時(shí)練就精準(zhǔn)的切開、電凝、止血等基本操作。其次，能準(zhǔn)確識別術(shù)中所出現(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)，才能有效完成手術(shù)目標(biāo)。最后，勤學(xué)苦練始終是一劑良藥，通過不斷的內(nèi)鏡基本技術(shù)累積和對高手操作的觀摩，方能達(dá)到成功的彼岸。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮擁璞,高野,辛磊,等.隧道內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜 ,2021,38(3):248-252.

[2]孫家寧,許青芃,馬亦凡,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)及其衍生技術(shù)應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2023, 40(11): 940-945.

責(zé)任編輯：葉子

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