北京
這是網上多次推送的問題。
確實，按照影像學的診斷標準，冠狀動脈狹窄不到50%，是不夠診斷冠心病的。診斷什么？按醫學上的診斷名詞，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化”。
影像學把冠心病的診斷標準定為冠脈狹窄≥50%是有道理的。
因為一般來說，冠脈狹窄到了≥50%的程度，儲備功能就不足了，就有可能在日常體力活動增加、心跳增快、心肌需要增加供血時出現冠脈供血不足的情況，出現心肌缺血、心絞痛的表現。這樣，冠狀動脈粥樣硬化狹窄就引起臨床疾病的表現了，進展到疾病的階段了。
但是，臨床上還有一些特殊情況，還有例外，還有冠脈造影發現不了的、冠狀動脈貌似正常的冠心病，這些我們后面解釋。
先說冠脈造影冠狀動脈狹窄不到50%、不夠診斷冠心病、只診斷為冠狀動脈粥樣硬化的情況。
診斷冠狀動脈粥樣硬化，雖然沒達到冠心病的狹窄程度，但是冠脈已經有病變了。冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的基礎病變，已經病變了，當然要積極治療。這樣，可以遏制疾病進展，爭取停止甚至逆轉動脈粥樣硬化，從根本上解除冠心病的威脅。
醫藥方面，治療動脈粥樣硬化有兩項基礎治療：降膽固醇，抗血小板。
- 降膽固醇。
低密度脂蛋白膽固醇升高是冠狀動脈發生粥樣硬化的罪魁禍首，也是目前研究能夠有藥物治療控制的重要病因，并且有充分的臨床研究，證實降膽固醇治療確實能夠逆轉動脈粥樣硬化、減少心血管事件和死亡，從而改變了患者的不良預后。治療的藥物有口服的“他汀”類，“麥布”類，還有針劑。
降膽固醇要降到什么水平？對于冠心病患者，是要求至少降到1.8 mmol/L以下的。冠脈粥樣硬化呢？雖然沒到冠心病的程度，也沒有特別明確的規定，但根據研究的結果，低密度脂蛋白膽固醇降到1,8 mmol/L以下時，動脈粥樣硬化病變才有可能逆轉。所以，臨床醫生一般也是讓患者按照冠心病的標準降的，降到1.8 mmol/L以下。
- 抗血小板。
冠狀動脈有了粥樣硬化，離不開血管壁的炎癥，并且血管內膜凹凸不平，血小板也更容易黏附。血小板黏附到血管壁上，除了會長血栓堵住血管外，還會引起血管痙攣，還會招來其他炎性物質。所以，冠狀動脈粥樣硬化的患者，還要抗血小板治療，常用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷。
除了這兩項基礎治療，就是控制相關的危險因素了，像降低血壓、控制血糖以及其他代謝異常等。另一方面，健康生活方式那是必須的。
回到前面說的一些特殊的情況、例外的情況，以及冠狀動脈可以貌似正常的冠心病。
醫生診斷疾病，不能單靠檢查，是要結合患者的臨床表現、對檢查結果作綜合分析的。因為疾病有特殊，個體有差異，檢查結果也不會百分之百準確。所以醫生常說“要結合臨床”，就是這個道理。
如果這個冠脈狹窄<50%是冠脈CTA的結果，可臨床醫生感覺與病人的病情差別比較大，那就可能要進一步做冠脈造影確定。因為冠脈CTA看狹窄病變，有時會受一些成像技術的影響，不一定那么精準（CT發現冠狀動脈嚴重病變，造影卻不一樣， 什么擋住了我們的視線？）。
另外，冠心病還有兩種特殊的類型，冠狀動脈痙攣和冠狀動脈微血管病變。這兩類患者，冠脈造影可能病變不重甚至冠脈看起來正常。可是，冠狀動脈會發生痙攣，引起心肌缺血甚至心肌梗死，尤其是在有粥樣硬化病變的冠脈更容易發生。冠狀動脈微血管病變也是這樣，大的冠狀動脈可以看起來正常或者病變不重，但是微血管有動脈硬化、狹窄堵塞或者舒縮功能不正常，引起心肌缺血。這樣的患者可以有臨床表現，有心電圖異常，還可以做其他的檢查來證實（冠脈造影正常就可以排除冠心病？還有這兩種特殊類型）。
注意，即使冠脈狹窄不到50%，也不是絕對不會發作心絞痛、心肌梗死的。因為有些斑塊不夠穩定，纖維帽薄，脂質核心大，不結實，容易破裂、形成血栓。而如果血脂高，斑塊里脂質沉積的速度就快，也容易不穩定。另外，還有許多誘發因素，而且疾病是會進展的（冠狀動脈狹窄不到50%也會發生心梗？預防做好這三方面）。
所以，檢查發現冠脈狹窄不到50%，臨床也沒有心肌缺血發生，夠不上冠心病的診斷，就不要過于緊張擔心。但是已經有病變了，還要認真對待、規范治療，也不能掉以輕心。
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