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張波教授詳解PCI術后殘余風險的評估與干預策略

2026年5月28~31日，由上海市醫學會、上海市醫學會心血管病學分會主辦的第二十屆東方心臟病學會議（OCC 2026）在上海世博中心隆重召開。本屆大會以“開放、創新、合作”為主題，匯聚國內外心血管領域專家學者，共話學科前沿進展與臨床實踐熱點。值此盛會，醫學界心血管頻道誠邀大連醫科大學附屬第一醫院張波教授就“斑塊管理、抗凝治療與冠心病、PCI術后抗血小板治療優化策略”話題進行學術分享。

精準識別：多模態影像工具結合，識別PCI術后易損斑塊

張波教授開篇即指出，PCI術后，易損斑塊仍是心血管事件的重要導火索[1]，因此術后對斑塊性質的精準評估至關重要。

當前，侵入性影像學已形成互補格局：血管內超聲（IVUS）可定量評估斑塊負荷（PB）、最小管腔面積（MLA）及血管重塑，是衡量斑塊體積變化的“金標準”；光學相干斷層成像（OCT）分辨率高達10 μm，可識別薄帽纖維粥樣斑塊（TCFA）及巨噬細胞浸潤；近紅外光譜（NIRS）則通過脂質核心負荷指數（LCBI）定量評估斑塊脂質含量，識別“黃色斑塊”[1]。基于PROSPECT研究結果[2]，張波教授指出，高危斑塊特點主要包括PB≥70%、MLA≤4.0 mm2、虛擬組織學血管內超聲（VH-IVUS）證實的TCFA，具備上述特征者未來主要不良心血管事件（MACE）風險會增高約11倍。

張波教授強調，PCI術后隨訪應重點關注特定人群。結合中國指南，PCI術后隨訪應重點關注ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、冠狀動脈多支病變及復雜病變患者，建議術后1個月、3個月、6個月甚至12個月進行門診隨訪，此后每年隨診；對于無保護的左主干等特殊高危患者，指南也建議12個月復查造影 [3]。從病變性質角度，影像學提示支架邊緣高危或非罪犯斑塊易損的人群更應重視術后斑塊評估。

在篩查工具選擇上，不同評估工具扮演著不同角色。張波教授指出，冠狀動脈鈣化（CAC）評分可作為無癥狀中低危患者的優先評價工具，用于總體動脈粥樣硬化負荷評估和風險溝通；對于鈣化積分等于0但仍具有臨床疑慮者，可加做頸動脈和股動脈超聲以評估斑塊性質和血流動力學狀態；而血管內超聲和OCT作為侵入性檢查的代表，能夠更精準地了解斑塊特征，為早期干預打下基礎[4]。

主動防御：術后他汀促進斑塊穩定，從組織學假設到影像驗證

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是衡量和干預不穩定斑塊的重要靶點。近年來，他汀類藥物穩定易損斑塊的作用已從組織學假設走向影像學驗證。

在合并心房顫動、左室血栓或既往靜脈血栓栓塞（VTE）的復雜患者中，缺血與出血風險的平衡尤為棘手。張波教授分析，這類患者PCI術后面臨“雙重血栓的困境”：一方面，支架植入后因內皮損傷和機械刺激，冠脈存在局部血栓形成風險；另一方面，患者本身存在血流動力學異常，也會增加血栓形成風險[5]。近年來，他汀治療已成為PCI術后血脂管理的重要方法。

頸動脈內膜中層厚度（CIMT）是經充分驗證的動脈粥樣硬化評估指標，在METEOR-China研究中[5]，相比基線，瑞舒伐他汀組患者LDL-C降幅為35.9%，與安慰劑組相比瑞舒伐他汀能顯著延緩 CIMT 的進展[6]。此外，纖維帽厚度也是評估斑塊穩定型的重要指標，EASY-FIT研究中，阿托伐他汀（20mg/d）治療組患者期間纖維帽厚度顯著增大，表明他汀治療有助于實現斑塊穩定[7]。

2019年ESC指南建議，對于大多數接受PCI的房顫患者，應優先選擇雙聯抗血小板治療而非三聯抗栓治療，尤其是出院之后；僅建議對血栓風險較高的患者短期內使用三聯抗栓方案，療程一般不超過一個月[5]。《經皮冠狀動脈介入治療指南（2025）》[3]明確指出，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是冠狀動脈以及全身動脈粥樣硬化病變產生和進展的重要原因。急性冠脈綜合征（ACS）或慢性冠脈綜合征（CCS）患者PCI術后，無論LDL-C基線水平如何，都應常規給予強化降脂治療并達標維持。首選他汀類藥物，不耐受或應用常規劑量仍不能達標時可聯合應用依折麥布，仍不達標或疑有家族性高膽固醇血癥的患者可使用前蛋白轉化酶-枯草溶菌9（PCSK9）抑制劑。

動態平衡：抗栓做“減法”，降脂做“加法”

PCI術后患者盡管成功實現了血運重建，但殘余心血管風險仍是臨床面臨的重大挑戰。對于預防心血管事件而言，應當更加關注缺血，還是更加關注斑塊呢？基于這個話題，張波教授認為，應從機制層面剖析降脂與抗栓的協同關系。

張波教授指出，降血脂治療更概括為上游的穩定斑塊，而抗栓治療作用于下游；抗栓治療在急性期非常重要，但早期強化后是一個“減法”的過程；降血脂治療則是一個長期要做“加法”的過程。兩者協同才能達到最大化降低PCI術后長期心血管風險的效果。尤其在做“加法”方面，張波教授著重強調：“PCI術后強化他汀可以進一步填補抗栓治療降階后的防護缺口，讓斑塊更穩定，更不容易發生心臟事件。”

張波教授提出，理想的PCI術后長期管理應整合分層抗栓與強化降脂兩條主線——術后即刻啟動強化降脂治療是合適的，目標是使LDL-C進一步下降；若確實未達到目標，可聯合非他汀治療方案[3]，與此同時，可根據缺血與出血風險，制定個體化的抗栓治療方案。

總結：他汀作為基石，隨訪評估與個體化策略并重

張波教授強調，PCI術后的長期隨訪中，斑塊評估仍具有重要價值。通過血管內超聲或OCT評估斑塊動態變化，或針對非梗死血管、非靶病變進行影像學評估，可為患者后期設定精準的個體化抗栓和降脂治療策略提供重要幫助，從而最大化降低PCI術后長期心血管風險。

在降脂治療的藥物選擇上，張波教授強調：“盡管目前PCSK9單抗等降血脂藥物已經開始廣泛應用，但他汀作為降脂治療的基石藥物的地位，沒有改變”。以他汀為基礎的治療方案，其意義不僅在于促進血脂達標，更在于穩定易損斑塊。因此，無論PCI術后管理策略如何演變，他汀治療始終是PCI術后長期管理的基石。

專家簡介

張波教授

• 主任醫師，教授，博士生導師
  

• 遼寧省“興遼英才計劃”領軍醫學名家
  

• 中國醫師協會全科醫師心血管診療能力提升工作委員會委員
  

• 中華醫學會心血管病分會動脈粥樣硬化與冠心病學組委員
  

• 中國醫師協會心血管內科分會血栓防治專業委員會委員
  

• 中國老年醫學學會心血管分會常委
  

• 遼寧省老年醫學學會心血管病分會主任委員
  

• 大連市醫學會心血管病學專科分會副主任委員
  

• 中華心血管病雜志、中華醫學雜志通訊編委

本文受訪專家：張波教授
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審批編碼：CN-185398 過期日期：2026-09-30

參考文獻：

1.Alperi A, Antuna P, Almendárez M, et al. Perspectives in the Diagnosis, Clinical Impact, and Management of the Vulnerable Plaque. J Clin Med. 2025;14(5):1539. Published 2025 Feb 25. doi:10.3390/jcm14051539

2.Montarello NJ, Nelson AJ, Verjans J, Nicholls SJ, Psaltis PJ. The role of intracoronary imaging in translational research. Cardiovasc Diagn Ther. 2020;10(5):1480-1507. doi:10.21037/cdt-20-1

3.中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 經皮冠狀動脈介入治療指南（2025）[J]. 中華心血管病雜志,2025,53(7):717-745.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20250422-00302.

4.中華心血管病雜志（網絡版）編輯委員會. 動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識[J]. 中華心血管病雜志（網絡版）,2022,05(1):1-13. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000123.

5.Almur O, Emran B, Milhem F, et al. Controversies in Antithrombotic Therapy for Patients With Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Literature Review. Clin Med Insights Cardiol. 2025;19:11795468251361209. Published 2025 Aug 30. doi:10.1177/11795468251361209

6.Zheng H, Li H, Wang Y, et al. Rosuvastatin Slows Progression of Carotid Intima-Media Thickness: The METEOR-China Randomized Controlled Study. Stroke. 2022;53(10):3004-3013. doi:10.1161/STROKEAHA.120.031877

7.Komukai K, Kubo T, Kitabata H, et al. Effect of atorvastatin therapy on fibrous cap thickness in coronary atherosclerotic plaque as assessed by optical coherence tomography: the EASY-FIT study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2207-2217. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.045

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