四川大學(xué)華西醫(yī)院肖正華團(tuán)隊(duì)完成高難度手術(shù)，成功在一次手術(shù)中治療三種復(fù)雜疾病。國(guó)內(nèi)新聞、文獻(xiàn)未查閱到類似病例報(bào)道。

撰文 | 燕小六

特約撰稿 | 古君、李寧（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

又一個(gè)“全國(guó)首例”在四川大學(xué)華西醫(yī)院完成。

近期，一名同時(shí)患有巨大Kommerell憩室、主動(dòng)脈根部瘤及主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全的患者走進(jìn)華西醫(yī)院。

主診醫(yī)師肖正華做過四五千臺(tái)心臟手術(shù)，從來沒遇到過類似病例，“情況棘手，風(fēng)險(xiǎn)很大。”

“醫(yī)學(xué)界”從華西醫(yī)院了解到，肖正華團(tuán)隊(duì)歷時(shí)9小時(shí)，在一臺(tái)手術(shù)中成功開展主動(dòng)脈根部置換手術(shù)、Kommerell憩室切除等多項(xiàng)高難度操作，使患者恢復(fù)正常生活。

每項(xiàng)操作單拎出來，都是心血管外科領(lǐng)域公認(rèn)的“硬骨頭”。能同步完成，則堪比給心臟的“生命要道”做“全段大修”，考驗(yàn)醫(yī)師技術(shù)和團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)。

四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科肖正華團(tuán)隊(duì)和患者、家屬等合影/圖源：受訪者

患有三種心臟疾病，手術(shù)治療難度巨大

2025年6月，28歲的陳先生慕名找到肖正華。此前十多年，陳先生出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后呼吸困難、頭暈等癥狀，近年來逐漸加重。

陳先生曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查出主動(dòng)脈根部瘤、主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。前者指主動(dòng)脈最靠近心臟的部位發(fā)生異常膨脹、變薄，形成瘤體。后者則是心臟大門“關(guān)不緊”，導(dǎo)致血液倒流，迫使心臟超負(fù)荷工作。

基于此，陳先生需手術(shù)置換主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈根部。考慮到手術(shù)難度等因素，他聽從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議來到華西醫(yī)院。

檢查顯示，病變不止于此。陳先生合并一系列血管畸形，包括右位主動(dòng)脈弓、迷走左鎖骨下動(dòng)脈變異等。所謂右位主動(dòng)脈弓，就是本該向左側(cè)彎曲的主動(dòng)脈弓，在胸腔內(nèi)拐向右側(cè)。

更棘手的是，其主動(dòng)脈弓降部有一個(gè)巨大的Kommerell憩室，為先天性發(fā)育畸形所致，破裂率為6%。若進(jìn)一步發(fā)展至主動(dòng)脈夾層，破裂率將高達(dá)44%。

根據(jù)資料，巨大主動(dòng)脈憩室合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈變異的發(fā)病率為0.04%-0.4%。而像陳先生這樣疊加多種心血管畸形的，則更加罕見。

從醫(yī)至今，完成過四五千臺(tái)心臟手術(shù)的肖正華都沒遇到過類似病例。

“患者的心血管畸形涉及心臟遠(yuǎn)端、近端，需盡快手術(shù)矯治。”肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”，手術(shù)可以分期、多次完成，也可以一期手術(shù)解決所有問題。兩種思路各有利弊。

其中，分期手術(shù)繞不開的一點(diǎn)是，前次手術(shù)導(dǎo)致粘連會(huì)使第二次手術(shù)時(shí)的血管、骨骼、肌肉等組織不再層次分明，醫(yī)生要花更長(zhǎng)時(shí)間完成分離、解剖。

“甚至，有可能第二次再做胸腔手術(shù)時(shí)，氣管插管都難以完成。”肖正華說。

此外，若先矯正主動(dòng)脈瓣等問題，Kommerell憩室隨時(shí)可能破裂，患者會(huì)快速失血，致死風(fēng)險(xiǎn)極高。若先處理憩室，與主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全相關(guān)的心衰風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)不斷增加。

這會(huì)提升第二次手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，增加建立體外循環(huán)時(shí)的腦保護(hù)難度等。

分期手術(shù)的另一大問題是費(fèi)用。“不管先解決哪些病變，每一次手術(shù)的花費(fèi)都不少，整體費(fèi)用會(huì)明顯增高。”肖正華粗略估算，分期手術(shù)的總費(fèi)用或達(dá)四五十萬(wàn)。據(jù)他了解，陳先生的家庭情況一般，治療費(fèi)用需親友支持。

如果采用一期手術(shù)，對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的要求極高。手術(shù)需反復(fù)調(diào)整患者體位、體外循環(huán)策略，還要用深低溫停循環(huán)技術(shù)、關(guān)注上腔靜脈逆行灌注等腦保護(hù)策略，兼顧脊髓保護(hù)、腹腔臟器保護(hù)等。

“主動(dòng)脈弓降部Kommerell憩室、迷走左鎖骨下的解剖位置很深，還很考驗(yàn)外科吻合能力。”肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”。

他把幾種手術(shù)方案向患者、家屬詳細(xì)解釋。醫(yī)患討論后決定，做一期手術(shù)、力爭(zhēng)一次達(dá)到根治。

術(shù)前CTA提示主動(dòng)脈竇部動(dòng)脈瘤、右位主動(dòng)脈弓、Kommerell憩室以及降主動(dòng)脈瘤/圖源：受訪者

還原手術(shù)過程，連紋身都縫上了

針對(duì)陳先生的情況，術(shù)前，華西醫(yī)院心臟大血管外科團(tuán)隊(duì)就治療方案等展開討論。

期間，他們廣泛檢索文獻(xiàn)。“首先想了解，類似的復(fù)雜畸形能采用哪些手術(shù)方式，別人有沒有做過、怎么做的，術(shù)后關(guān)鍵的觀察指標(biāo)、康復(fù)重點(diǎn)是什么。我們想制定更完整的方案，確保手術(shù)順暢進(jìn)行。”肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”。

現(xiàn)實(shí)是，國(guó)內(nèi)外未見類似病例報(bào)道，無前例可以借鑒。

最終，經(jīng)過多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的反復(fù)論證，陳先生的手術(shù)方案確認(rèn)：進(jìn)行一期外科矯治，完成Bentall（主動(dòng)脈根部置換術(shù)）手術(shù)、巨大Kommerell憩室切除、右位主動(dòng)脈弓后半弓及降主動(dòng)脈置換、迷走左鎖骨下動(dòng)脈重建手術(shù)。

手術(shù)當(dāng)天，肖正華早早地招呼麻醉團(tuán)隊(duì)、體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)、重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)、手術(shù)室護(hù)士等，齊聚在手術(shù)室內(nèi)。按計(jì)劃，整臺(tái)手術(shù)分四步進(jìn)行。

術(shù)前，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在手術(shù)室內(nèi)，再次討論手術(shù)方案等細(xì)節(jié)/圖源：受訪者

第一步，精選聯(lián)合切口，充分顯露術(shù)野。手術(shù)之初，患者呈左側(cè)半臥位。經(jīng)右前外側(cè)切口，手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分游離降主動(dòng)脈及主動(dòng)脈憩室。

隨后，肖正華團(tuán)隊(duì)調(diào)節(jié)手術(shù)床，將患者轉(zhuǎn)為仰臥位，經(jīng)正中開胸，通過升主動(dòng)脈、上下腔靜脈管，建立體外循環(huán)。橫斷升主動(dòng)脈、順灌停搏心臟后，可見主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣冗長(zhǎng)、脫垂、重度關(guān)閉不全。

肖正華團(tuán)隊(duì)切除殘破的主動(dòng)脈瓣膜，游離主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈開口，體外循環(huán)持續(xù)降溫。

“體位、聯(lián)合切口，都是術(shù)前討論中大家關(guān)注較多的。”肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”，團(tuán)隊(duì)選擇經(jīng)正中開胸聯(lián)合右前外側(cè)切口，像一個(gè)T字型，能充分暴露視野。

第二步是摘除憩室“炸彈”，移植左鎖骨下動(dòng)脈。這也是整臺(tái)手術(shù)中最關(guān)鍵的一步。

患者再度轉(zhuǎn)為左側(cè)半臥位。手術(shù)團(tuán)隊(duì)游離、結(jié)扎、離斷奇靜脈，在降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端插管，逐步降溫至鼻咽溫度20度左右。

在深低溫停循環(huán)、上腔靜脈逆灌腦保護(hù)下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)切除巨大Kommerell憩室、部分右位降主動(dòng)脈弓、遠(yuǎn)端增粗降主動(dòng)脈，采用四分支血管與主動(dòng)脈弓近端進(jìn)行端端吻合。

“縫合時(shí)，第一針下去，就遇到麻煩了。”肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”，患者的血管壁組織因?yàn)轫覕U(kuò)張、增粗，像紙一樣又脆又薄。采用常規(guī)的連續(xù)吻合技術(shù)時(shí)，一縫一拉，縫合線的張力如同鋸子，瞬間“勒破”血管壁。

“當(dāng)場(chǎng)，我有很短暫的怔愣，心里一咯噔。”肖正華明白，這個(gè)吻合位置極深，若不快速縫合，患者有大出血風(fēng)險(xiǎn)。

他當(dāng)機(jī)立斷，改用全間斷的吻合方式。

不同于連續(xù)縫合的一氣呵成，完全間斷吻合的每一針都是獨(dú)立的，需單獨(dú)打結(jié)。它更費(fèi)時(shí)，但風(fēng)險(xiǎn)可控，安全性更高。即使一針沒縫好，僅影響一個(gè)點(diǎn)，不會(huì)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。

按照手術(shù)方案，第二階段的吻合時(shí)間本應(yīng)持續(xù)半小時(shí)左右。因?yàn)椴捎萌g斷吻合，該過程持續(xù)了約50分鐘。

而在重建迷走左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，麻煩又來了。該結(jié)構(gòu)位于食道正后方，位置非常深，根本看不見。肖正華靈機(jī)一動(dòng)，讓人找來一個(gè)尿管球囊，塞進(jìn)食道后側(cè)、實(shí)行腔內(nèi)阻斷，以充分暴露迷走左鎖骨下動(dòng)脈。

“我們依然采用間斷吻合的方式，吻合結(jié)束后嚴(yán)格止血，逐步復(fù)溫至鼻咽溫34度。”肖正華說，外科的魅力或就在于此，“上了手術(shù)臺(tái)，尤其是這種復(fù)雜手術(shù)，總會(huì)遇到意料之外的事，還是蠻刺激的。”

第三步是置換主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈；最后體外循環(huán)停機(jī)，止血關(guān)胸。

所有病變解決后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)開放患者的主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳、恢復(fù)為竇性心律。體外循環(huán)逐步撤離后，患者心率、血壓穩(wěn)定，食道超聲顯示心臟收縮功能良好，主動(dòng)脈瓣開閉良好。

這里有個(gè)小插曲。“患者前胸有大面積紋身。我叮囑團(tuán)隊(duì)成員，要核對(duì)圖案、縫得仔細(xì)些，確保紋身完整性。”肖正華笑著說，這是醫(yī)學(xué)人文的一部分。

術(shù)后復(fù)查時(shí)，肖正華發(fā)現(xiàn)，紋身處的疤痕很細(xì)，幾乎看不出來患者前胸開過刀。

參與手術(shù)主要人員合影/圖源：受訪者

心臟大修后，7天下床活動(dòng)

歷經(jīng)9個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利完成。

術(shù)后，陳先生轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)曹舸副主任醫(yī)師、范景秀副主任醫(yī)師等多人照料，當(dāng)晚就順利蘇醒，四肢活動(dòng)正常，引流量?jī)H300ml。術(shù)后第二天被拔除氣管插管。

術(shù)后第7天，陳先生轉(zhuǎn)回普通病房，無相關(guān)并發(fā)癥，當(dāng)天能下床進(jìn)行少量活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查胸部血管CT提示，主動(dòng)脈根部瘤、Kommerell憩室完美切除；心臟彩超顯示人工主動(dòng)脈瓣功能良好。

8月1日，陳先生順利出院。其全部手術(shù)費(fèi)用約為十多萬(wàn)，遠(yuǎn)低于分期手術(shù)。

截至本文發(fā)布，陳先生完成3次門診復(fù)查。他自述已正常上班，面色紅潤(rùn)，步履輕盈，看不出曾患重疾。

“最理想的情況下，希望他能終身隨訪，到10年、20年后，我們能通過他的恢復(fù)情況、驗(yàn)證手術(shù)的遠(yuǎn)期效果是否穩(wěn)定。”肖正華說，本例手術(shù)體現(xiàn)出術(shù)前病例討論、多學(xué)科協(xié)作的重要性。

由此，華西團(tuán)隊(duì)證明一期手術(shù)在多種復(fù)雜心血管畸形中的可行性，相關(guān)的體外循環(huán)、腦保護(hù)等策略亦被驗(yàn)證安全、有效。肖正華和團(tuán)隊(duì)正在整理病例、撰寫報(bào)告，“我們?cè)敿?xì)寫清楚具體流程、細(xì)節(jié)，方便同行借鑒。”

他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步需要每個(gè)醫(yī)生勇于嘗試，分享更多成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)。

（封面圖與本文內(nèi)容無關(guān)，圖源銳景）

來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：葉子

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