吳妮 | 撰文

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10月30日-11月3日，2025年國家醫(yī)保談判在“老地方”全國人大會議中心進行。今年醫(yī)保談判繼續(xù)“低調(diào)”，談判過程中，會場門口聚集的企業(yè)代表比往年少一些，談判結(jié)束后走出會場的談判代表大多三緘其口。

但根據(jù)流傳出來的現(xiàn)場簽到表和前來談判的企業(yè)，首日參加基本目錄談判的品種主要為抗感染類、鎮(zhèn)痛類、降糖類藥品，第二日，主要為腫瘤創(chuàng)新藥。

第三日下午和第四日，為商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商專場。

商保創(chuàng)新藥目錄是今年最大的看點，于今年首次設(shè)立，主要聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值大，患者獲益明顯，但超出“保基本”定位暫時無法納入基本目錄的藥品。這一目錄會推薦給商業(yè)健康保險等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，而基本醫(yī)保不予支付。

一位創(chuàng)新藥企人士透露，“對于參加商保目錄協(xié)商的藥品，‘砍價’力度不會和基本醫(yī)保目錄一樣，會緩和一些。”

此次國談共有535個藥品通過基本目錄形式審查，其中目錄外311個、目錄內(nèi)224個。有121個高值藥品通過商保創(chuàng)新藥目錄形式審查，其中同時申報基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的有79個。

一家創(chuàng)新藥企同時為進入“基本醫(yī)保目錄”和“商保創(chuàng)新藥目錄”做了兩手準備。如果進基本醫(yī)保目錄，要接受以價格換區(qū)更廣泛的市場人群。

“不過，我們也很清楚自身產(chǎn)品的特點，這是一個小眾領(lǐng)域的創(chuàng)新藥，我們相信自己的產(chǎn)品具備足夠的創(chuàng)新性。但受限于相對有限的適用人群，市場體量不會像大眾藥物那樣龐大。”

國家醫(yī)保局在綜合評審環(huán)節(jié)，就已經(jīng)對雙報的藥品進行了分流：要么進入基本醫(yī)保目錄談判，要么納入商保目錄的討論范圍。這樣分類推進，符合不同支付體系的特點。況且，商業(yè)保險是基于基本醫(yī)保目錄進行設(shè)計的，一個藥品在進入醫(yī)保后，不需要再額外爭取進入商保目錄。

雙抗、ADC扎堆，CAR-T進商保？

創(chuàng)新藥賽道熱門領(lǐng)域入圍者眾。

PD-(L)1抑制劑領(lǐng)域余熱仍在，除了BMS的納武利尤單抗（O藥）外，康方生物的派安普利單抗、神州細胞的菲諾利單抗等國產(chǎn)PD-1藥物也進入初審。而在PD-L1方面，科倫博泰的塔戈利單抗、正大天晴的貝莫蘇拜單抗等也紛紛入圍。預計PD-(L)1的談判價格仍以已經(jīng)納入目錄的產(chǎn)品的價格作為基準。

雙抗與ADC藥物依然是焦點，已上市的雙抗基本都進入初審名單，比如羅氏的CD20/CD3雙抗格菲妥單抗、安進的CD19/CD3雙抗貝林妥歐單抗，百濟神州的HER2雙表位抗體澤尼達妥單抗等等。其中大多數(shù)申報的是商保目錄。

ADC藥物中，云頂新耀/吉利德為戈沙妥珠單抗同時申報了基本目錄和商保目錄。科倫博泰的蘆康沙妥珠單抗、恒瑞的瑞康曲妥珠單抗和艾伯維的索米妥昔單抗入圍基本醫(yī)保初審名單，安斯泰來的維恩妥尤單抗和惠氏的奧加伊妥珠單抗在商保目錄賽道。

值得關(guān)注的是，去年已有三款雙抗和兩款ADC成功納入醫(yī)保，今年是否會多于去年也備受期待。

自身免疫領(lǐng)域迎來“國產(chǎn)爆發(fā)”，恒瑞醫(yī)藥、康方生物、智翔金泰、康諾行生物等企業(yè)在JAK1、IL-12/IL-23、IL-17A、IL-4Rα等靶點的新藥都在初審名單上。

代謝疾病領(lǐng)域主要看點在于GLP-1類藥物，禮來的GLP-1/GIP雙靶點激動劑替爾泊肽申報基本醫(yī)保目錄，諾和諾德的司美格魯肽、銀諾醫(yī)藥的依蘇帕格魯肽α申報的是商保目錄。此外，PCSK9抑制劑領(lǐng)域也迎來君實、康方、恒瑞三家國內(nèi)企業(yè)同時入圍，預示著降脂市場將進入新一輪競爭。

特別值得期待的是CAR-T藥物，5款CAR-T都赫然在列：復星凱瑞的阿基侖賽注射液、合源生物科技的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液，其中，納基奧侖賽注射液、伊基奧侖賽注射液、澤沃基奧侖賽注射液同時申報了兩個目錄。

多年來，CAR-T藥物屢次出現(xiàn)在國家醫(yī)保目錄的初審名單中，卻“多次過門而不入”。

“CAR-T療法有望實現(xiàn)疾病的完全緩解，但與此同時，它也伴隨著不確定性的臨床風險。CAR-T療法的創(chuàng)新性毋庸置疑，但這也是它定價復雜的原因之一。”

然而今年推出商保目錄后，CAR-T研發(fā)企業(yè)終于現(xiàn)身談判現(xiàn)場，合源生物的代表談判結(jié)束走出會場時難掩喜色。

對商業(yè)保險而言，CAR-T相較于許多傳統(tǒng)藥物反而具備一定優(yōu)勢。

CAR-T屬于一次性治療，一旦起效便可能實現(xiàn)長期緩解，對參保人的吸引力很強。在許多保險產(chǎn)品中，CAR-T已經(jīng)被列為單獨保險責任，與達芬奇手術(shù)機器人等高端醫(yī)療項目并列，這種設(shè)計也能提升投保意愿。所以納入CAR-T不僅能豐富商保的保障內(nèi)容，也能拉動保險產(chǎn)品的銷售。

在今年正式開啟商保目錄協(xié)商之前，就有多位業(yè)內(nèi)人士表示，CAR-T進入商保目錄的可能性極大。

商保“試驗田”

回顧過去的醫(yī)保談判，成功納入的藥物大多在臨床使用比較久、患者覆蓋比較廣。

而最新獲批的大量創(chuàng)新藥，比如CAR-T、ADC等，以及罕見病用藥，在適用人群上并非普適，往往針對特定疾病，甚至需要滿足嚴格的篩查條件。

即便是對肺癌這種高發(fā)病率病種，很多新藥也只適用于特定基因突變的人群，市場規(guī)模較小。再加上這些藥物的研發(fā)成本和定價普遍較高，所以往往連續(xù)多年出現(xiàn)在初審名單中，卻始終沒有談判成功，甚至難以進入談判環(huán)節(jié)。

今年同時申報基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的有79個，很多都是這樣的高值創(chuàng)新藥。

可以說，商保創(chuàng)新藥目錄的出現(xiàn)就是為了覆蓋那些暫時無法被基本醫(yī)保所容納的創(chuàng)新療法——是創(chuàng)新藥準入過程中的“試驗田”。

藥品可以先在商保體系中驗證臨床價值，逐步實現(xiàn)可及性。當條件成熟時，這些藥物便更有機會再進入基本醫(yī)保。

商保最大的優(yōu)勢在于靈活性。只要保險產(chǎn)品在設(shè)計時精算合理，費率能覆蓋運營成本，保險公司就有動力去承保。而且商保產(chǎn)品多為一年期，如果發(fā)現(xiàn)某產(chǎn)品賠付過高，第二年可以優(yōu)化迭代。

值得注意的是，雖然商保的定價和靈活度通常高于基本醫(yī)保，但商保的水池目前難以實現(xiàn)國家級的以價換量。

藥企、保司應該建立怎樣的預期？

藥企、保司都在關(guān)注首次商保目錄的協(xié)商結(jié)果，有多少能成功納入、以多少折扣納入？這些決定了保險公司將如何設(shè)計產(chǎn)品。

“商保目錄的落地，關(guān)鍵在于價格。保險公司關(guān)注的是在可控風險下實現(xiàn)收支平衡，價格越低，保障設(shè)計空間就越大。”一位保險從業(yè)人士說道。

惠民保正被視為落地商保目錄的重要路徑。

商保目錄最終納入的藥品很可能與各地惠民保現(xiàn)有目錄出現(xiàn)一些重疊。但同品種的藥物，商保目錄的協(xié)商有可能帶來更低的價格。例如，原本某A產(chǎn)品或B產(chǎn)品只給予保險公司20%的折扣，而通過本輪國家層面的協(xié)商，新納入的C、D產(chǎn)品可能提供50%的折扣。惠民保不需要對商保目錄照單全收，所以執(zhí)行商保目錄，可能是一個靈活選擇、增加或替換的過程。

也有保險業(yè)人士表示對惠民保承擔能力的擔憂，但惠民保可以進行風險控制的設(shè)計。比如在CAR-T治療中，不少地方惠民保不管實際治療費用是100萬還是更高，都設(shè)定最高保額為50萬。在賠付結(jié)構(gòu)上，若設(shè)置20%的起付比例，20萬元藥品實際賠付額只有4萬元，整體壓力也是可控的。

值得擔心的是，未來是否會吸引更多帶病體或高齡人群參保，改變惠民保的整體參保結(jié)構(gòu)。這或許是一個潛在的風險。

對企業(yè)而言，即使成功被納入商保目錄，還要考慮既然保險公司有權(quán)從商保目錄中自主選擇藥品，那藥企如何爭取被選中？

上述創(chuàng)新藥企人士表示，“藥企應該對商保目錄建立合理的預期，即便藥品被納入目錄，企業(yè)也不應期待后續(xù)所有環(huán)節(jié)會被‘包辦’。

未來保司在落實商保目錄的過程中，能夠提高創(chuàng)新藥的準入概率。然而，涉及到區(qū)域準入、渠道費用等市場拓展工作，企業(yè)仍然繞不開。商保目錄的落地同樣需要企業(yè)主動跟進和對接。”

對保司來說，和價格同樣關(guān)鍵的是醫(yī)療用藥數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)越充分，保險公司就越能精準測算風險、合理定價。反之，精算缺乏足夠依據(jù)，可能導致定價偏差，最后影響保險產(chǎn)品的運營情況。

全國醫(yī)保平臺統(tǒng)一后，已經(jīng)能夠掌握全國范圍的醫(yī)療用藥數(shù)據(jù)。即使是尚未納入目錄的自費藥，其實際使用情況也均在系統(tǒng)監(jiān)測范圍內(nèi)。而且國家醫(yī)保局已經(jīng)釋放出開放醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司的信號。

但各方在提取范圍、使用權(quán)限等環(huán)節(jié)，還處于探索階段。醫(yī)療數(shù)據(jù)涉及到個人隱私與敏感信息，哪些數(shù)據(jù)可開放、向哪些機構(gòu)開放、開放到什么程度，還沒有一個共識。

目前，保險公司主要依賴自身積累的理賠數(shù)據(jù)以及部分公開數(shù)據(jù)作為精算基礎(chǔ)。但對于全新靶點藥物或療法，歷史數(shù)據(jù)幾乎空白，產(chǎn)品設(shè)計只能參照類似藥品進行推測。前幾年流行的“百萬醫(yī)療險”產(chǎn)品，就是由于精算數(shù)據(jù)不足、實際賠付超出預期，導致多數(shù)公司不得不增加限制條件，或者轉(zhuǎn)向更穩(wěn)健的團險模式。

一位保險從業(yè)人士說，保險公司主要考慮的還是將商保目錄納入一年期健康險產(chǎn)品中。這類產(chǎn)品期限短、調(diào)整靈活，更適于在數(shù)據(jù)有限、政策仍在演進的環(huán)境下進行嘗試和迭代。

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