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圍繞一例伴BRCA基因突變的初診晚期HR+/HER2-乳腺癌，兩大MDT團隊云端共探精準規范治療之道。

2025年11月03日，《大咖風范 乳腺癌多學科診療交互欄目》第39期于線上成功舉辦。本次會議由復旦大學附屬腫瘤醫院與煙臺毓璜頂醫院MDT團隊聯合呈現，復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授、煙臺毓璜頂醫院孫萍教授和煙臺毓璜頂醫院喬廣東教授共同擔任大會主席，煙臺毓璜頂醫院叢義滋教授匯報了一例伴BRCA基因突變的HR+/HER2-晚期乳腺癌病例診療情況。兩大MDT團隊圍繞病例展開深入討論與分析，旨在推動乳腺癌診療的規范化與個體化發展。

圖1 兩大MDT團隊

一例伴BRCA基因突變的HR+/HER2-晚期乳腺癌病例診療全程

病例分享環節由煙臺毓璜頂醫院喬廣東教授主持，叢義滋教授進行病例介紹。

患者為41歲女性，2025年因“發現左側乳房腫物6月”入院，既往史、個人史等無特殊。

?初診評估：

專科查體：1.左乳中央區皮膚水腫，范圍5.0*5.0cm；左乳外象限距乳頭1cm，大小5.0*4.0cm質硬腫塊。2.左腋窩可觸及大小約2.0cm*1.0cm腫大淋巴結，質硬，無融合固定。

輔助檢查：

• （乳腺超聲）1.左乳外象限皮膚水腫、增厚，腺體層探及低回聲結節約4.7*2.6cm，形態不規則，邊界不清晰。2.左側腋窩可見增大淋巴結，大者約2.4*1.4cm，皮質增厚。3.左頸III,IV區多發增大淋巴結，大者約1.2*0.7cm。

• （增強CT）1.左側腋窩、鎖骨上下區及頸部多發腫大淋巴結。

• （鉬靶＆CESM）1.左側乳腺外上限見一處高密度腫塊影，大小約：7.4*2.9cm，伴細小鈣化灶，重度不均勻強化。2.雙側腋窩見稍大淋巴結，短徑約1.2cm。

• （乳腺增強MR）1.左側乳腺外象限見團片狀腫塊影，較大截面約5.2*2.6cm。2.左側腋窩見增大淋巴結，短徑約1.2cm。檢查診斷：左側乳腺BI-RADS分類6，考慮伴左側腋窩淋巴結轉移。

• （PET-CT）1.左乳占位，代謝增高；左側頸部、鎖骨區及腋窩等多發淋巴結代謝增高；胸骨、腰椎及骨盆多發代謝增高灶，部分骨質密度增高；結合病理，符合乳腺癌伴淋巴結及骨多發轉移PET/CT表現。

病理：

• 左乳腫物+腋窩淋巴結穿刺：1.左乳浸潤性導管癌II級，灶區示粘液癌（核級：2級，約占30%）2.免疫組化（左乳腫物與左腋窩淋巴結表達基本一致）：ER（左乳腫瘤：80%，中、強+；左腋窩淋巴結：70%，弱、中、強+），PR（左乳腫瘤：70%，弱、中、強+；左腋窩淋巴結：30%，弱、中、強+），HER2（左乳腫瘤：2+；左腋窩淋巴結：1+），Ki67（+30%）3.FISH：HER2基因無擴增。

• 左頸淋巴結穿刺：查見癌轉移。免疫組化：ER（60%，中、強+）、PR（3%，弱+）、HER2（1+）、GATA3（+）、Ki67+30%，符合乳腺癌轉移。

• 骨盆穿刺活檢：送檢少許破碎骨，纖維軟骨及增生變性的纖維組織，另見極少許游離鱗狀上皮。

診斷：左乳腺癌伴腋窩、頸部淋巴結轉移，骨轉移？cT3N3M1 Luminal-B HER2-型

?治療歷程：

• 予OFS+AI+CDK4/6i+骨改良（亮丙瑞林+來曲唑+哌博西利+唑來膦酸）解救治療。

• 治療3個月療效評價：（MR）左側乳腺外象限局部腺體結構紊亂，見非腫塊樣強化，較大截面約：3.2cm*2.3cm。（頸部B超）左側頸部III、IV區可見增大淋巴結，大者約1.8*0.6cm。

• 治療6個月療效評價：（MR）左側乳腺BI-RADS分類6，病灶較前范圍縮小，強化程度減低，原左側腋窩淋巴結轉移，較前縮小。（乳腺B超）左乳外象限距乳頭約2cm處探及低回聲區，大致范圍約4.4cm*1.6cm。左側腋窩可見增大淋巴結，大者約1.7*0.8cm。（乳腺鉬靶）左側乳腺外上限見高密度腫塊影，范圍約4.5*1.7cm。雙側腋窩見稍大淋巴結，大者位于左側，短徑0.7cm。病灶范圍較前縮小。（頸部B超）左側頸部IV、V區可見增大淋巴結，大者約1.0*0.4cm。（骨盆CT）右側髂骨，雙側坐骨內稍高密度影，結合病史不除外轉移瘤。

• 考慮腫瘤緩解情況良好且患者手術意愿強烈，予姑息手術-乳腺癌改良根治術。

• 術后病理：腫瘤大小: 4.8*4*3.5cm，組織學類型:浸潤性導管癌伴局灶粘液癌，皮膚切緣（-），淋巴結轉移情況：(19/21)(轉移數/淋巴結總數) (一水平13/15枚、二水平3/3枚、三水平1/1枚、胸肌間2/2枚見癌轉移)，pTNM/ypTNM分期(T2N3aMX)，免疫組化：（乳腺癌與淋巴結轉移癌表達基本一致）ER（約80%弱-中-強+）、PR（-）、AR（約30%-40%弱-中-強+）、HER2（乳腺癌2+，淋巴結轉移癌1+）、Ki67（+約2%-3%）、CK5/6（-）、P63（-）、E-cad（膜+）、GATA3（+）；FISH(-)。

• 基因檢測示BRCA2胚系雜合錯義突變（p.G3076R，第24外顯子）。

討論問題：1.該患者骨是否診斷為轉移？對于影像學考慮轉移，但穿刺活檢陰性的病人如何治療？2.對于BRCA基因突變的HR+HER2-晚期乳腺癌CDK4/6i的選擇？3.若病人出現進展，后續治療如何選擇，PARPi？PAM通路？or ADC？

病例MDT討論

病例討論環節由復旦大學附屬腫瘤醫院范蕾教授主持，兩大MDT團隊對上述病例進行了詳細分析和深入探討。

病理對談：骨轉移標本處理與免疫一致性判斷

煙臺毓璜頂醫院病理科郎志強教授指出，乳腺癌骨轉移在HR陽性患者中并不少見，但病理診斷存在一定技術難度。由于骨組織需脫鈣處理，易影響免疫組化結果，造成HER2、Ki-67等指標表達下降，甚至與原發灶不一致。因此，需嚴格規范脫鈣流程，確保切片質量，避免因片碎或腫瘤成分少導致漏診。同時，免疫組化結果應結合原發灶綜合判斷，避免僅憑轉移灶結果做出片面結論。

復旦大學附屬腫瘤醫院病理科左珂教授表示，骨穿標本應盡快置入福爾馬林固定（最好半小時內），并根據標本含骨量與鈣化程度決定是否脫鈣。他強調應采用EDTA中性脫鈣液，避免酸性脫鈣對ER、PR、HER2、Ki-67等指標產生較大影響。他同時提醒，骨轉移灶免疫組化結果與原發灶差異除技術因素外，還可能與治療影響相關，例如氟維司群可導致ER表達下降，報告中應予備注；若HER2表達異質或變化明顯，也應在病理報告中說明以便臨床參考。

影像學討論：骨轉移的影像判定與診斷策略

煙臺毓璜頂醫院影像科毛寧教授表示，從CT影像可見患者骨盆多處成骨性病灶，局部骨質密度明顯增高，提示骨轉移可能。雖然ECT未見明顯異常，但考慮其對早期或輕微骨質破壞的敏感性較低，而PET-CT可顯示腫瘤細胞的高代謝活性，本例PET結果中多處SUV值升高（最高達12.2），進一步支持骨轉移診斷。毛教授認為，結合PET與CT表現，骨轉移基本可以確立。后續若需評估療效或病灶變化，可輔以磁共振檢查，以提高骨病變檢出的敏感性。

復旦大學附屬腫瘤醫院影像科尤超教授指出，骨轉移對影像科而言是一類診斷與療效評估均具挑戰性的病變。臨床常以ECT作為檢測骨轉移的敏感手段，本例患者ECT檢查結果陰性，而PET-CT卻顯示多發高代謝灶，并伴CT層面的成骨性改變，提示多發骨轉移的可能性較高。尤教授強調，PET-CT在發現代謝活躍的骨病灶方面較敏感，但在療效隨訪中可適當引入骨盆磁共振增強檢查，通過強化范圍及信號變化對比，更直觀地評估治療反應，減少頻繁PET-CT檢查帶來的負擔。

外科視角：Ⅳ期乳腺癌的手術時機決策

復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科黃亮教授指出，本例患者為初治Ⅳ期乳腺癌，影像及病理均提示多發淋巴結轉移。此類患者的治療以系統治療為主，外科干預僅在特定情境下考慮。其一為減癥手術，用于控制腫瘤破潰、出血、滲出等導致低蛋白血癥或貧血的癥狀；其二為減瘤手術，旨在探索是否可改善預后和生存。針對Ⅳ期乳腺癌原發灶的處理，既往主要有兩種思路：印度TATA研究代表的“系統治療后再手術”以及土耳其系列研究中的“先手術后系統治療”。兩種策略均未顯示顯著的生存獲益，僅在局部控制方面有所改善。黃教授提到，臨床實踐中越來越多Ⅳ期患者有手術意愿，但關鍵問題在于何時、何種情況下手術最為合適。當前主流觀點仍認為手術應謹慎選擇，若患者經系統治療獲得較長期緩解、轉移負荷較低且有強烈意愿時可謹慎考慮手術，但需充分溝通，明確手術主要目的在于局部控制，而非顯著延長生存。

放療視角：高復發風險患者局部控制強化的策略思考

煙臺毓璜頂醫院放療科董瑋教授表示，本例患者雖存在骨轉移，但未見明顯骨質破壞或骨痛癥狀，因此暫不考慮骨病灶放療干預。相較之下，其乳腺及淋巴結病變更具局部高危特征，術后淋巴結轉移達19/21（N3），復發風險極高。鑒于患者治療意愿強烈，她認為可考慮實施局部放療，以提高局部控制率。

復旦大學附屬腫瘤醫院放療科陳星星教授表示，正如黃亮教授與董瑋教授所述，局部治療雖未在多項研究中顯示總體生存獲益，但幾乎所有研究均證實其對局部控制及減癥有明確改善。她補充指出，土耳其研究中對所有淋巴結陽性的患者均實施了強化局部治療，顯著降低了復發風險?；诖?，她認為本例患者局部病灶負荷重、系統治療有效且已行手術切除，應考慮給予強化輔助放療，以最大限度降低復發風險。此外，陳教授還補充提到今年3月在St.Gallen大會上的一項專家投票結果：針對寡轉移且全身治療有效的患者，約87%的專家支持實施以根治為目的的局部治療。這也進一步體現了當前在系統治療控制良好的前提下，適度強化局部治療有助于鞏固療效、延緩復發的臨床共識。

系統治療視角：基因檢測與個體化治療的實踐思考

煙臺毓璜頂醫院腫瘤內科劉健楠教授表示，本例類似病例在臨床中較為常見，尤其骨轉移的診斷常具挑戰性。對于多發骨轉移患者，如影像學高度提示轉移，通常按照骨轉移方案處理；若為單發骨病灶，則需謹慎評估。在治療策略上，寡轉移患者若系統治療有效，可進一步考慮局部干預，而多發轉移則以系統治療為主。針對范蕾教授提及的基因檢測問題，劉教授指出，在臨床實踐中，基層醫院通常會考慮經濟可行性。對于初治患者，較為年輕、為Luminal型或三陰性乳腺癌者常優先進行BRCA突變檢測。她補充道，在后續治療選擇上，若檢測到明確靶點，考慮優先采用精準靶向藥物，將ADC藥物置于后線使用，以實現更加個體化的全程管理。

復旦大學附屬腫瘤醫院綜合治療科劉引教授指出，對于攜帶BRCA突變的HR陽性乳腺癌患者，在CDK4/6抑制劑出現耐藥后，治療應以精準靶向為主。她表示，ADC藥物通常考慮往后靠，其作用機制更接近細胞毒藥物；在此之前，可優先考慮精準治療方向，如針對BRCA突變的PARP抑制劑或潛在可用的PAM通路相關的抑制劑。劉教授補充道，具體藥物的選擇應結合患者的分子特征與前線療程反應綜合判斷。如若患者同時存在BRCA及PAM通路突變，目前尚無循證依據明確推薦是考慮內分泌聯合靶向，還是應用PARP抑制劑，或許需要結合其前線CDK4/6抑制劑的用藥時長、耐受性以及既往合并疾病和不良反應等因素綜合評估。劉教授強調，和輔助治療理念不同，在晚期階段這些藥物之間并不是非此即彼的關系，每個藥物都可能成為一種新的選擇。

邵志敏教授對本次病例進行了總結。他表示，本例患者為HR陽性、HER2陰性的Ⅳ期乳腺癌，毓璜頂醫院團隊選擇以內分泌治療作為起始方案是非常正確的決策，患者在一線內分泌治療中取得的良好療效，也驗證了這一策略的合理性。

在局部治療策略上，邵教授認為應更加慎重。對于此類Ⅳ期患者，系統治療仍應放在首位，局部干預需視病灶情況與癥狀而定。本例患者在治療過程中病灶持續縮小，局部負荷并未對生活質量造成明顯影響，且淋巴結轉移較多，因此即使實施手術，對整體預后提升有限。

他指出，此病例在全程管理中充分體現了在規范化治療基礎上的多學科思辨，無論是一線內分泌治療的成功，還是后續靶向、ADC藥物的探索，都為晚期Luminal型乳腺癌的治療提供了重要參考。最后，邵教授感謝毓璜頂醫院團隊在規范化治療實踐中的經驗積累，也肯定了本次MDT討論對臨床決策的啟發意義。

*此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場。