國家醫保局監管趨嚴，直擊騙保套現造假

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

日前，國家醫保局發布第二批《各地醫保部門落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度典型案例》，集中通報了海南省三亞市、江西省贛州市、湖南省婁底市、浙江省紹興市嵊州市的查處結果，直指部分定點零售藥店在利益驅動下實施的欺詐騙保違規操作。

醫保基金是守護人民群眾生命健康的“看病錢”“救命錢”，隨著全國醫療保障系統持續深化醫保基金監管改革，聚焦定點醫藥機構違法違規行為，特別是針對“串換藥品”“協助套現”“偽造處方”等欺詐騙保新動向，已構建起“制度+技術+執法”的組合拳。

監管力度升級的信號已然釋放。早在9月25日，國家醫保局官網已發布通知，明確深入打擊倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、騙取生育津貼等違法違規使用醫保基金行為，自即日起至2025年12月31日，在全國范圍開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”。

對于醫保基金監管的長效建設路徑，首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明也向21世紀經濟報道記者指出，“一是形成相對封閉的業務閉環，比如電子處方流轉、追溯碼；二是樹立不斷鞏固的信用體系建設，在基金監管，也在市場主體履約；三是強化包括醫保部門、醫療醫藥、就醫患者在內的各方權責利；四是通過行政執法、文化宣導、法治建設、社會監督等，匯聚基本共識和普世的經營原則。”

直擊騙保亂象

此次國家醫保局披露的典型案例，從跨省協作的“高價藥套現”到基層門店的“常規化造假”等，揭開醫保基金監管中的多重風險點。

2025年4月，海南省三亞市醫保局通過大數據篩查，發現北京同仁堂海口藥店有限責任公司旗下的三亞分公司與三亞新風街店，在短時間內頻繁發生高價值藥品（如安宮牛黃丸）的醫保刷卡交易，且交易對象多為異地參保人員。

深入核查后，一條隱蔽的“藥店、中介、參保人”利益鏈條浮出水面。這兩家藥店并非單純經營藥品，而是與中介公司勾結，有組織地利用參保人員的職工醫保個人賬戶資金購買高價中藥，隨后將藥品轉賣套現，涉案金額高達330萬余元。更值得警惕的是，藥店工作人員不僅全程配合，還主動指導參保人規避身份核驗。

針對這一違規行為，三亞市醫保服務中心不僅解除兩家藥店的醫保服務協議，更對主要負責人王某駿、張某霞及執業藥師王某駿、古某燕一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，并明確3年內不得在全國任何定點零售藥店重新登記備案為主要負責人或執業藥師。

對比三亞案例“規模化、鏈條化”騙保的危害，江西贛州的案例則暴露了基層藥店“小額高頻、常規化造假”的亂象。2025年5月，贛州市醫保局直屬分局根據舉報線索，對康佰家福康大藥房萬達廣場店和呈祥大藥房開展突擊檢查，發現兩家藥店長期通過“偽造處方、串換藥品”等手段騙取醫保基金。

盡管兩店合計騙保金額僅27711.63元，但背后折射的問題不容忽視。兩家藥店的實際控制人郭某英，不僅未履行監管職責，反而縱容甚至主導違規操作。最終，醫保部門責令其全額退回騙保資金，并疊加2倍罰款（針對欺詐騙保）和1.1倍罰款（針對違規結算），總計超3萬元，同時解除醫保服務協議。

在監管部門強化監管的同時，社會監督的重要性也日益凸顯。2025年6月，一則微信視頻號內容顯示一名網友在10天內走訪婁底市11家老百姓大藥房門店，嘗試用親屬醫保碼購買保健品。結果6家門店在未核實持卡人身份的情況下，直接將保健品串換為醫保藥品完成結算。

尤為嚴重的是，此次違規發生在醫保部門已部署自查自糾工作的背景下，涉事藥店仍“頂風作案”，違反“實名就醫購藥”的規定。對此，婁底市醫保局責令6家涉事門店全額退回騙保資金并處罰款，同時解除醫保服務協議，對6名主要負責人每人記9分、暫停醫保支付資格2個月。

上述案例雖表現形式不同，但均指向定點藥店關鍵人員責任缺失這一核心問題，也推動醫保基金監管從“以機構為中心”向“以人員為核心”的精細化管理轉型。

事實上，自2024年國家醫保局全面推行《定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度》以來，各地已建立關鍵崗位人員記分檔案，對藥師、店長等實行“一人一檔、動態記分、全國聯網”管理，累計記分滿12分即終止醫保支付資格，并設置1至3年行業禁入期。

業內人士指出，隨著智能監控、人臉識別、藥品追溯等技術手段的深度應用，醫保基金監管的精準度和協同性將持續提升。但技術終究是輔助，唯有強化從業者責任意識，讓醫保結算權限回歸公益本質，才能真正筑牢醫保基金的安全防線。

醫保監管成效與未來謀劃

隨著醫保基金監管向“全流程、精細化、多維度”縱深推進，各地依托大數據、追溯碼等技術手段，結合飛行檢查、跨部門聯動等監管模式，在專項整治中取得階段性成效。

2025年11月12日，四川省醫保局發文披露，內江市醫保基金管理初步構建事前提醒、事中審核、事后監管“三道防線”。2025年初篩違規數據1500余萬條，下發兩定機構自查退回醫保基金3387.17萬元，推動醫保基金監管窗口前移，監管重心由事后處罰向事前提醒轉變。

在大數據監管方面，全市共發現追溯碼重復掃碼線索7.62萬條，現場檢查定點藥店813家，中止醫保協議25家，解除醫保協議113家，追回違規違約金共計403.82萬元。此外，2025年部門間先后推送大數據篩查問題線索6.93萬條，針對血液透析、藥械流通、互聯網診療等領域開展跨部門聯合檢查6次。

強有力的事后懲戒同樣形成震懾。數據顯示，2025年全市累計查處違法違規機構1715家，其中暫停協議55家、解除協議496家、行政處罰44家，向紀檢監察機關移送線索120條、向公安部門移送線索12件，追回醫保基金及罰款共計9722.16萬元（含自查自糾部分）。

此外，湖南省通過政府官網發文顯示，自4月啟動醫保基金突出問題專項整治以來，荷塘區以“全覆蓋、全鏈條、全周期”模式開展專項整治工作，截至10月，全區共追回違規醫保基金195.04萬元，涉及100家定點醫藥機構的892個問題。

“自查自糾+多輪飛檢”的組合拳在荷塘區成效顯著。2月起，荷塘區組織331家定點醫藥機構對照問題清單開展自查。10月中旬收官，82家機構主動上報433個問題，67.69萬元違規資金全部退回醫保基金賬戶，整改完成率達100%。

同時，通過省飛行檢查、交叉檢查、專項檢查、專項審計、數據核查等，37家定點醫藥機構被查出455個問題，追回基金110.22萬元，擴大處理17.13萬元。

技術賦能同樣是荷塘區監管的重要支撐。依托藥品追溯碼這一“電子身份證”，當地對15家藥店、1家醫療機構開展專項核查，及時發現并整改同機構及跨機構重復掃碼等問題，追回基金5580元，讓“假單據”“回流藥”無所遁形。

在總結現有成效的基礎上，多地已開始謀劃“十五五”期間醫保基金監管的發展方向。日前，云南省醫療保障局發布公告，面向社會公開征集“十五五”規劃意見建議，其中“加強醫保基金監管”成為重點方向之一。公告明確，需結合云南醫療服務機構分布特點及監管現狀，提出創新監管方式、強化智能監控、打擊欺詐騙保的具體舉措，尤其要防范邊疆地區醫保基金管理的特殊風險，確保基金安全可持續。

從地方實踐到未來規劃不難看出，技術賦能、協同聯動、精準懲戒已成為醫保基金監管的核心關鍵詞。隨著各地專項整治的持續深化和“十五五”規劃的科學謀劃，醫保基金監管體系將更趨完善，為守護群眾“救命錢”提供更堅實的制度保障。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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