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《中國HER2陽性乳腺癌臨床診療專家共識（2025版）》為我國臨床提供個(gè)體化、更可及的診療指引。

人表皮生長因子受體2（HER2）是乳腺癌的重要驅(qū)動(dòng)基因及預(yù)后指標(biāo)，也是抗HER2藥物治療的主要預(yù)測標(biāo)志物。隨著單克隆抗體、酪氨酸激酶抑制劑（TKI）及抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等各類抗HER2藥物相繼獲批應(yīng)用，乳腺癌治療領(lǐng)域取得顯著進(jìn)展。為規(guī)范我國HER2陽性乳腺癌的診療實(shí)踐，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌專家委員會(huì)（CSCO BC）牽頭制定了本版專家共識，內(nèi)容涵蓋HER2診斷、新輔助及輔助治療、晚期治療、HER2低表達(dá)、生物類似藥等多個(gè)方面，力求貼合中國疾病特點(diǎn)與醫(yī)療資源現(xiàn)狀。現(xiàn)對共識要點(diǎn)進(jìn)行解讀，為臨床工作提供參考。

一、HER2檢測標(biāo)準(zhǔn)與定義

由于HER2的表達(dá)存在時(shí)空異質(zhì)性，早期乳腺癌患者應(yīng)在手術(shù)后進(jìn)行HER2檢測；復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶也應(yīng)進(jìn)行檢測；新輔助治療后殘留腫瘤應(yīng)重新進(jìn)行HER2檢測。HER2檢測必須在經(jīng)過質(zhì)量認(rèn)證的病理實(shí)驗(yàn)室中，通過標(biāo)準(zhǔn)化的免疫組化（IHC）或原位雜交（ISH）進(jìn)行。

HER2陽性（HER2+）定義為：

• IHC 3+和/或熒光原位雜交（FISH）+；

• IHC 2+且FISH、免疫組化原位雜交（CISH）和銀染原位雜交（SISH）顯示HER2基因擴(kuò)增；

• IHC1+或0定義為HER2-。

HER2低表達(dá)或極低表達(dá)定義為：

• HER2低表達(dá)定義為IHC 1+或IHC 2+/ISH非擴(kuò)增。

• HER2極低表達(dá)定義為IHC 0，且≤10%的浸潤癌細(xì)胞顯示弱的、不完整的膜染色，且報(bào)告應(yīng)注明。

二、HER2+乳腺癌的新輔助治療

以曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗（HP）為基礎(chǔ)的治療是目前早期HER2+乳腺癌新輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。共識推薦6周期TCbHP方案（多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗和帕妥珠單抗）。對于年齡＞60歲、腫瘤負(fù)荷較低或無法耐受含鉑方案的患者，可考慮采用6周期THP方案（多西他賽、曲妥珠單抗和帕妥珠單抗）。目前，4周期治療后手術(shù)再行3周期輔助化療的臨床可行性尚存爭議，暫不作為優(yōu)先推薦。此外，專家組對AC-THP方案（蒽環(huán)序貫紫杉類聯(lián)合雙靶）的接受程度有限。

根據(jù)國內(nèi)已批準(zhǔn)的適應(yīng)證，曲妥珠單抗聯(lián)合吡咯替尼也可作為新輔助治療的一種選擇。抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）在HER2+乳腺癌新輔助治療中的應(yīng)用目前仍在研究中，已顯示出積極療效，未來可能進(jìn)一步影響臨床實(shí)踐。

新輔助治療方案及術(shù)后病理反應(yīng)決定了后續(xù)輔助治療策略：

• 達(dá)到病理學(xué)完全緩解（pCR）的患者，無論術(shù)前采用雙靶或曲妥珠單抗單靶治療，術(shù)后均推薦繼續(xù)使用雙靶輔助治療；

• 未達(dá)到pCR的患者，若術(shù)前僅使用曲妥珠單抗單靶治療，建議輔助治療采用T-DM1，也可考慮HP雙靶治療；若術(shù)前已使用雙靶治療，輔助治療可繼續(xù)原方案或換用T-DM1；

• 使用HP輔助治療的患者可考慮奈拉替尼強(qiáng)化治療。由于目前缺乏相關(guān)證據(jù)，專家組不推薦在接受T-DM1治療的患者中使用奈拉替尼。

三、HER2+乳腺癌的輔助治療

對于淋巴結(jié)陽性患者，推薦以HP（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）聯(lián)合化療作為輔助治療，可選擇AC-THP或TCbHP方案。專家組一致認(rèn)為雙靶治療應(yīng)作為首選。對于高危患者，在完成1年標(biāo)準(zhǔn)靶向治療后，可考慮奈拉替尼強(qiáng)化治療。

對于淋巴結(jié)陰性但伴有高危因素（如腫瘤＞2cm、激素受體（HR）陰性、高Ki-67指數(shù)）的患者，推薦曲妥珠單抗聯(lián)合化療，如AC-TH或TCbH方案。如無法耐受聯(lián)合化療，可考慮THP方案。

對于低危患者（淋巴結(jié)陰性且腫瘤≤2cm），推薦TC+H（多西他賽+環(huán)磷酰胺+曲妥珠單抗）或每周TH方案。考慮到帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗（HP）方案在我國具有良好的可及性與耐受性，THP輔助治療也可作為選擇之一。

對于無法接受化療的HR+患者，曲妥珠單抗聯(lián)合內(nèi)分泌治療是一種可行替代方案。

四、HER2+轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療

新版共識強(qiáng)調(diào)，HER2靶向治療需綜合考量患者既往治療史、HR狀態(tài)及身體狀況，并按既往靶向治療反應(yīng)進(jìn)行分層管理——

• 曲妥珠單抗敏感人群（包括未接受過曲妥珠單抗治療、新輔助治療有效，或輔助治療結(jié)束后1年內(nèi)復(fù)發(fā)者），首選TH（多西他賽+曲妥珠單抗）為基礎(chǔ)的治療方案。也可選擇曲妥珠單抗聯(lián)合吡咯替尼或帕妥珠單抗。

• 曲妥珠單抗治療失敗人群：基于DESTINY-Breast03研究，T-DXd可顯著改善中位PFS（29.0個(gè)月）和OS（52.6個(gè)月），已成為重要治療選擇[2,3]。PHENIX和PHOEBE研究也支持吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱在該人群中的應(yīng)用[4,5]。

• TKI治療失敗后，應(yīng)優(yōu)先選擇T-DXd。未使用過帕妥珠單抗的患者可考慮HP聯(lián)合化療，或換用T-DM1等其他未使用過的抗HER2藥物。鼓勵(lì)符合條件的患者參加臨床試驗(yàn)。

• HR+/HER2+復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌：推薦抗HER2治療聯(lián)合化療。對不適合化療或疾病進(jìn)展緩慢者，可考慮抗HER2治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療及CDK4/6抑制劑。

• HER2+乳腺癌伴腦轉(zhuǎn)移：應(yīng)在多學(xué)科討論基礎(chǔ)上遵循指南原則，優(yōu)先局部治療（手術(shù)/放療）。無癥狀腦轉(zhuǎn)移、顱外病變進(jìn)展或放療后復(fù)發(fā)者，可考慮藥物治療，首選T-DXd或吡咯替尼，必要時(shí)聯(lián)合放療。

• HR+/HER2低表達(dá)或極低表達(dá)患者：一線推薦內(nèi)分泌治療聯(lián)合CDK4/6抑制劑，后續(xù)可選用T-DXd、戈沙妥珠單抗或蘆康沙妥珠單抗。HR-/HER2低表達(dá)或極低表達(dá)患者：一線建議化療（±免疫治療），后續(xù)可選用T-DXd、戈沙妥珠單抗或蘆康沙妥珠單抗等ADC。

五、隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs）與真實(shí)世界研究（RWRs）

RCTs在推動(dòng)腫瘤治療進(jìn)步中發(fā)揮著不可替代的作用。與此同時(shí)，RWRs因其能夠覆蓋多樣化人群并追蹤長期結(jié)局，可更全面地反映治療在臨床實(shí)踐中的有效性與安全性。我國龐大的患者群體和豐富的臨床實(shí)踐，為生成高質(zhì)量、具有代表性的真實(shí)世界證據(jù)提供了獨(dú)特優(yōu)勢，但也面臨數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化不足、地區(qū)間醫(yī)療水平差異顯著等挑戰(zhàn)。專家小組強(qiáng)調(diào)，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生、研究機(jī)構(gòu)與政策制定者之間的協(xié)作，共同推動(dòng)真實(shí)世界證據(jù)向臨床指南和實(shí)踐創(chuàng)新轉(zhuǎn)化，從而惠及更廣泛的患者群體。

六、生物類似藥

在臨床實(shí)踐中，生物類似藥被認(rèn)為可以與原研參照藥互換使用，在提供相當(dāng)療效的同時(shí)，提高藥物可及性并降低治療成本。憑借參照藥已確立的安全性與有效性數(shù)據(jù)，生物類似藥為患者提供了可靠的治療選擇，尤其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或原研藥難以覆蓋的地區(qū)，顯著減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在我國，曲妥珠單抗生物類似藥已積累充分的臨床證據(jù)，顯示出與原研藥相當(dāng)?shù)寞熜Ш桶踩浴９沧R專家小組強(qiáng)烈建議推動(dòng)患者參與設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)和真實(shí)世界研究，以進(jìn)一步積累生物類似藥的使用證據(jù)[6]。

七、靶向藥物新劑型

近年來，皮下（SC）制劑技術(shù)飛速進(jìn)步，特別是重組人透明質(zhì)酸酶的整合利用，推動(dòng)了幾種靜脈抗腫瘤單抗體的SC制劑獲得批準(zhǔn)。在乳腺癌治療中，曲妥珠單抗單藥以及HP的SC治療已被納入國家醫(yī)保計(jì)劃，并有研究證實(shí)這些SC制劑相比靜脈制劑具有非劣效性和相當(dāng)?shù)陌踩訹7,8]。在HER2+乳腺癌的輔助治療和維持治療中，SC制劑體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念，憑借治療時(shí)間短、便利性高等優(yōu)勢，正在發(fā)揮越來越關(guān)鍵的作用。

總結(jié)

2025版《靶向HER2乳腺癌臨床診療中國專家共識》與國際指南的HER2檢測標(biāo)準(zhǔn)保持一致，同時(shí)體現(xiàn)區(qū)域特色，強(qiáng)調(diào)優(yōu)先選用國內(nèi)已獲批且可及的藥物，并整合了我國患者的真實(shí)世界證據(jù)，為臨床提供實(shí)用、更新的循證建議，以優(yōu)化治療決策與長期管理。共識建議臨床醫(yī)生結(jié)合地區(qū)資源與藥物可及性，實(shí)施個(gè)體化靶向治療，還呼吁積極收集真實(shí)世界數(shù)據(jù)，以持續(xù)完善符合我國流行病學(xué)與醫(yī)療實(shí)際的臨床指南。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Cortés J, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in HER2-positive metastatic breast cancer: long-term survival analysis of the DESTINY-Breast03 trial. Nat Med 2024;30:2208-15.

[4]Yan M, et al. Pyrotinib plus capecitabine for human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer after trastuzumab and taxanes (PHENIX): a randomized, double-blind, placebocontrolled phase 3 study. Transl Breast Cancer Res2020;1:13.

[5]Xu B, et al. Pyrotinib plus capecitabine versus lapatinib plus capecitabine for the treatment of HER2-positive metastatic breast cancer (PHOEBE): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2021;22:351-60.

[6]Xu B, et al. Efficacy, Safety, and Immunogenicity of HLX02 Compared with Reference Trastuzumab in Patients with Recurrent or Metastatic HER2-Positive Breast Cancer: A Randomized Phase III Equivalence Trial. BioDrugs 2021;35:337-50.

[7]Ismael G, et al. Subcutaneous versus intravenous administration of (neo)adjuvant trastuzumab in patients with HER2-positive, clinical stage I-III breast cancer (HannaH study): a phase 3, open-label, multicentre, randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:869-78.

[8]Tan AR, et al. Fixed-dose combination of pertuzumab and trastuzumab for subcutaneous injection plus chemotherapy in HER2-positive early breast cancer (FeDeriCa): a randomised, open-label, multicentre, noninferiority, phase 3 study. Lancet Oncol 2021;22:85-97.

審批編號:CN-171219 有效期至: 2026-11-18
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