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跟著共識(shí)了解化療所致惡心嘔吐的預(yù)防和治療方法。

撰文 | 因果

化療所致惡心嘔吐（CINV）是指由化療藥物引起或與化療藥物相關(guān)的惡心（以反胃和/或急需嘔吐為特征的狀態(tài)）和嘔吐（胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作）。

CINV是最常見(jiàn)的化療不良反應(yīng)，易造成代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及體重減輕，對(duì)患者的情感、社會(huì)和體力功能都會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，更是患者畏懼化療、生活質(zhì)量下降和依從性下降的重要原因之一。

CINV的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及化療的實(shí)施和療效，若控制不佳，對(duì)臨床工作和患者治療均會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響。

CINV的分類(lèi)

CINV通常可分為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種類(lèi)型。

• 急性惡心嘔吐一般發(fā)生在給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥后5-6h達(dá)高峰，但多在24h內(nèi)緩解。

• 延遲性惡心嘔吐多在化療24h之后發(fā)生，常見(jiàn)于順鉑、卡鉑及環(huán)磷酰胺等化療時(shí)，可持續(xù)數(shù)天，一般持續(xù)2-5d。

• 預(yù)期性惡心嘔吐是指患者在前一次化療時(shí)經(jīng)歷了難以控制的CINV之后，在下一次化療開(kāi)始之前即發(fā)生的惡心嘔吐。

• 爆發(fā)性嘔吐是指即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行解救性治療。

• 難治性嘔吐是指以往的化療周期中使用預(yù)防性和（或）解救性止吐治療失敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐（需除外預(yù)期性嘔吐）。

化療期間致嘔吐的高危因素

在多種相關(guān)因素中，性別、年齡、低酒精攝入和暈車(chē)是急性CINV的相關(guān)因素，化療類(lèi)型、年齡較輕及女性是發(fā)生CINV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

伴有4-6種高危因素的患者即使在預(yù)防性止吐方案的前提下，仍有76%的患者發(fā)生CINV，顯著高于不伴有任何高危因素的患者（僅為20%）。

在使用中高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案且已行預(yù)防性止吐的人群中，可收集性別、年齡、飲酒史、孕吐史、前庭功能障礙、體表面積、化療致吐風(fēng)險(xiǎn)及止吐方案等信息利用已有部分國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)支持的列線圖（圖1）來(lái)個(gè)體化預(yù)測(cè)患者CINV的發(fā)生概率。

化療致惡心嘔吐的預(yù)防和治療

1

高度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的預(yù)防

表1：常用高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療藥物

目前常用的止吐藥物包括5-羥色胺受體拮抗劑（5-HT3 RA，包括第一代托烷司瓊、昂丹司瓊、格拉司瓊，第二代長(zhǎng)效抑制劑帕洛諾司瓊等）、多巴胺受體阻滯劑（甲氧氯普胺等）、神經(jīng)激肽1受體拮抗劑（NK-1 RA，包括阿瑞匹坦等）、吩噻嗪類(lèi)（氯丙嗪、異丙嗪等）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松）等。

有研究顯示不含有NK-1 RA的三聯(lián)方案，即奧氮平聯(lián)合地塞米松（DXM）和5-HT3 RA在預(yù)防高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案所致的急性和延遲性CINV方面，與經(jīng)典的三聯(lián)方案（NK-1 RA、地塞米松和5-HT3 RA）相比，其有效率相似。

目前國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)推薦對(duì)于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性CINV首先推薦給予5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐。

備選方案有：5-HT3 RA+地塞米松+NK-1 RA+奧氮平、5-HT3 RA+地塞米松+奧氮平。

對(duì)于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，延遲性CINV首先推薦給予地塞米松+NK-1 RA±勞拉西泮，亦可選擇地塞米松+NK-1 RA+奧氮平（或米氮平）、地塞米松+沙利度胺進(jìn)行預(yù)防性止吐。

2

中度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的預(yù)防

表2：常用中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療藥物

目前國(guó)內(nèi)共識(shí)認(rèn)為對(duì)于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性CINV首先推薦給予5-HT3 RA+地塞米松±NK-1 RA±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐。

對(duì)于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，延遲性CINV首先推薦給予5-HT3 RA＋地塞米松±NK-1 RA±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐，如第1天給過(guò)NK-1 RA，亦可選擇NK-1 RA±地塞米松±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐。

3

低度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的預(yù)防

表3：常用低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療藥物

對(duì)于低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性CINV可選用5-HT3 RA、地塞米松、甲氧氯普胺、異丙嗪、丙氯拉嗪之一+勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐。

對(duì)于低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，目前國(guó)內(nèi)共識(shí)認(rèn)為延遲性CINV無(wú)需常規(guī)預(yù)防。

4

輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的預(yù)防

表4：常用輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療藥物

對(duì)于輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性和延遲性CINV均無(wú)需常規(guī)預(yù)防。

5

口服化療藥物致吐的預(yù)防

表5：常見(jiàn)致吐風(fēng)險(xiǎn)的口服化療藥物

對(duì)于中-高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的口服化療方案，急性CINV推薦給予5-HT3 RA±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐，其中的5-HT3 RA推薦給予口服劑型，以增加患者給藥的便利性和舒適性；延遲性CINV無(wú)需常規(guī)預(yù)防。

輕微-低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的口服化療方案，急性和延遲性CINV均無(wú)需常規(guī)預(yù)防。

6

對(duì)接受多日化療患者的止吐方案推薦

對(duì)于高度及中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案，推薦5-HT3 RA+地塞米松+NK-1 RA±勞拉西泮作為預(yù)防CINV的標(biāo)準(zhǔn)治療，同時(shí)推薦連續(xù)使用至化療結(jié)束后再持續(xù)2-3d。

7

已進(jìn)行預(yù)處理

但治療中仍出現(xiàn)嘔吐患者的處理

對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行了預(yù)處理但治療中仍出現(xiàn)嘔吐的患者需立即重新審視該次的止吐方案，并重新評(píng)估藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療，注意各種非化療相關(guān)性致吐原因，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、腫瘤侵犯至腸道或其他胃腸道異常，或其他合并癥。

除對(duì)部分非化療相關(guān)性致吐原因進(jìn)行對(duì)因干預(yù)外，首先考慮臨時(shí)增加一種不同類(lèi)型的止吐藥物，少量研究提示調(diào)整5-HT3 RA的給藥強(qiáng)度和頻率或換用另一種5-HT3 RA進(jìn)行解救亦有可能有效。

臨床上，除5-HT3 RA外，建議解救用選備藥物/治療包括異丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、奧氮平、勞拉西泮、氟哌啶醇、屈大麻酚、大麻隆、東莨菪堿、奧美拉唑及針灸等。

當(dāng)爆發(fā)性嘔吐控制后，建議持續(xù)給藥?kù)柟桃欢螘r(shí)間，而非按需給藥；當(dāng)不能控制時(shí)，建議再次評(píng)估，并重新開(kāi)始前述步驟，直至爆發(fā)性嘔吐得到持續(xù)控制。

8

如何根據(jù)前1個(gè)療程的止吐情況

制定下1個(gè)周期的止吐方案

目前，國(guó)內(nèi)共識(shí)尚無(wú)推薦來(lái)根據(jù)前1個(gè)療程的止吐情況制定下1個(gè)周期的止吐方案，但前1個(gè)療程出現(xiàn)過(guò)爆發(fā)性嘔吐的患者，推薦下1個(gè)周期采用更高級(jí)別止吐方案或依據(jù)爆發(fā)性嘔吐有效控制藥物調(diào)整下1個(gè)周期止吐方案。

可以嘗試Dranitsaris評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)基于患者特征，如年齡、心理預(yù)期、睡眠時(shí)間、既往孕吐、是否接受蒽環(huán)或鉑類(lèi)藥物、是否在家服用止吐藥，以及既往是否出現(xiàn)過(guò)CINV和化療程數(shù)等進(jìn)行評(píng)分，≥16分的患者在下一次化療時(shí)≥2級(jí)CINV發(fā)生率可達(dá)60%以上。

該評(píng)分系統(tǒng)有87.4%的靈敏度，雖然特異性僅為38.4%，但使用該CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法及在線工具仍可有效針對(duì)每例患者的治療方案及個(gè)體情況，更準(zhǔn)確便捷、更個(gè)體化的預(yù)測(cè)其CINV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而優(yōu)化患者的CINV管理和后續(xù)療程調(diào)整用藥。

表6：Dranitsaris評(píng)分系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法

圖2：基于Dranitsaris評(píng)分系統(tǒng)調(diào)整CINV用藥

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責(zé)任編輯：Sheep

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