文章來源：大儒心理咨詢（ID：gh_00b7149c1788）

作者：徐凱文

原標(biāo)題：房間里的大象：應(yīng)對(duì)兒童青少年的抑郁問題 ——如何在學(xué)校建立起科學(xué)的心理健康和危機(jī)干預(yù)體系

01

房間里的大象

兒童青少年抑郁的時(shí)代背景

目前，教育部發(fā)文要求學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行普測(cè)，我總體上還是非常支持的，它確實(shí)能預(yù)防極端事件發(fā)生并降低自殺率。

這個(gè)決策有一個(gè)背景，就是全球新冠疫情持續(xù)到現(xiàn)在，很多國家和地區(qū)的兒童青少年心理健康都呈現(xiàn)出惡化的趨勢(shì)，聯(lián)合國兒童發(fā)展基金會(huì)對(duì)此也發(fā)表過報(bào)告。

我們不妨先來看今年的一系列研究數(shù)據(jù)：

國民心理健康調(diào)查（2021）：24.6%青少年抑郁篩出率。
國家衛(wèi)健委（2021）：17.5%青少年心理障礙的時(shí)點(diǎn)患病率。
南京腦科醫(yī)院（2021），全國性多中心協(xié)作做的研究，發(fā)表在《柳葉刀·公共衛(wèi)生》：
全球兒童青少年的非自殺性自傷的發(fā)生率約為19.5%。
中國中學(xué)生群體的發(fā)生率為27.4%。
非自殺性自傷行為在我國精神科就診的患者中總發(fā)生率為6.8%（門診）和6.5%（病房）。
其中13~17歲發(fā)生率最高（15.9%），18~22歲其次（13.6%），其他年齡段較少。

很多地方兒童青少年自殺事件數(shù)量是往年的2-3倍，我們也不時(shí)地會(huì)在媒體上看到相關(guān)報(bào)道。

我覺得這些事情真的會(huì)直逼我們心靈的底線，那么多美好的生命就這樣斷送了，不僅是孩子失去了自己的未來，家庭也會(huì)因此蒙受巨大的痛苦。

02

為什么要做心理咨詢？

針對(duì)現(xiàn)在比較嚴(yán)重的兒童青少年心理健康問題狀況，學(xué)校和教育主管部門急于解決這些問題。

我舉個(gè)例子，今年上半年有一位中學(xué)校長因?yàn)閷W(xué)校出了多起學(xué)生自殺事件而來向我求助，我和他說要給全體學(xué)生做心理測(cè)評(píng)。

之所以要給全體學(xué)生做，是因?yàn)?strong>自殺有傳染性。如果不能建設(shè)一個(gè)完善的自殺預(yù)防體系，那就可能導(dǎo)致一種崩盤的局面。

根據(jù)我這些年的經(jīng)驗(yàn)，自殺行為不會(huì)傳染給那些心理健康的人，而只會(huì)傳染給那些原來就有自殺傾向的人。

但自殺是一件特別重大的事情，想要自殺的人往往也會(huì)考量自己活下去的意義，或者考慮到愛自己的父母和自己惦念的事物；

然而一旦有與他相似的人實(shí)施了自殺的行為，他就會(huì)模仿。

所以預(yù)防自殺的一個(gè)基本方法就是到人群中去找那些本來就有自殺傾向的人。

比如一所學(xué)校里出了一起學(xué)生自殺事件，我們就要對(duì)原來就有自殺傾向的學(xué)生做評(píng)估，看這件事情對(duì)他們的沖擊和影響，這樣就可以用各種方式直接干預(yù)其自殺傾向以挽救生命。

想要做到這一點(diǎn)，必須通過對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行篩查和測(cè)評(píng)。

當(dāng)我向那位校長提出這個(gè)建議后，他表現(xiàn)出一種猶豫，最后也沒做，他其實(shí)是擔(dān)心自己這么做會(huì)不會(huì)引發(fā)某些負(fù)面效應(yīng)。

我覺得這種想法有些諱疾忌醫(yī)，因?yàn)楝F(xiàn)在問題已經(jīng)很嚴(yán)重了，如果不解決，肯定會(huì)繼續(xù)惡化。

我也關(guān)注了上海市包玉剛實(shí)驗(yàn)學(xué)校心理測(cè)評(píng)的后續(xù)輿情，大家大多關(guān)注量表中不恰當(dāng)?shù)牟糠郑@當(dāng)然是值得討論的，但我們要回過頭來討論為什么要做這件事。

我們之所以要做這件事，是因?yàn)楝F(xiàn)在問題已經(jīng)很嚴(yán)重了，我們要想辦法解決。

而根據(jù)過去的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，最好、最直接的辦法就是給學(xué)生做心理測(cè)評(píng)。

我們已經(jīng)用這個(gè)方法挽救了很多學(xué)生的生命，只是過去因?yàn)槊襟w沒有報(bào)道，大家并沒有關(guān)注過。

03

中國領(lǐng)先世界的大學(xué)生心理健康服務(wù)體系

據(jù)我所知，我們國內(nèi)最早是在上個(gè)世紀(jì)80年代開始在大學(xué)生中進(jìn)行心理測(cè)評(píng)工作。

當(dāng)時(shí)的測(cè)評(píng)并沒有特別針對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)這種情況，更多是為了了解和研究大學(xué)生的心理狀況，只要同學(xué)愿意就可以測(cè)評(píng)。

如果從那時(shí)開始算起，到現(xiàn)在已經(jīng)有30多年了。

目前幾乎所有高校在新生入學(xué)時(shí)都會(huì)給學(xué)生做心理測(cè)評(píng)。

做這個(gè)工作的主要目的是為了篩查出存在抑郁或極端情況的學(xué)生，所謂的極端情況指的是自我傷害或傷害他人的情況。

這里面有一個(gè)很重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，就是2005年的馬加爵事件。2005年以后，教育部就要求每所大學(xué)都要建立心理咨詢中心，為學(xué)生提供心理健康服務(wù)。

做這些事情的一個(gè)主要目的就是積極地發(fā)現(xiàn)并幫助那些需要幫助的學(xué)生，挽救他們的生命。

至于這種做法是否有效，我這里有一個(gè)權(quán)威數(shù)據(jù)：

美國大學(xué)生的自殺率是10萬分之6.5，也就是美國每年每10萬個(gè)大學(xué)生中，有6.5人自殺致死；

而中國教育部公開發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，中國大學(xué)生的自殺率是10萬分之1.24，差不多只有美國的1/5。

美國作為一個(gè)發(fā)達(dá)國家，其心理學(xué)已經(jīng)發(fā)展了100多年，而中國作為發(fā)展中國家，心理學(xué)滿打滿算也就發(fā)展了40年，從2005年馬加爵事件后，全國高校心理咨詢中心建立到現(xiàn)在也不過20年，所以我們的專業(yè)隊(duì)伍和美國相比還是有很大差距的。

然而我們的自殺率遠(yuǎn)低于他們，其中一個(gè)重要原因就是我們有科學(xué)的心理測(cè)評(píng)和完善的自殺預(yù)防體系，能夠提前發(fā)現(xiàn)危機(jī)并給予幫助。

危機(jī)干預(yù)、自殺預(yù)防這類工作最難的地方往往不是干預(yù)和治療本身，而是你不知道這個(gè)小概率事件會(huì)在何時(shí)、何地發(fā)生在什么人身上。

雖然10萬分之1.24這個(gè)數(shù)字看起來不大，但是從全國大學(xué)生的絕對(duì)數(shù)量來看，也是不小的。

正因?yàn)樯鼰o價(jià)，也因?yàn)槲覀冇羞@樣一套測(cè)評(píng)與干預(yù)方式，我們才能有效地拯救很多人的生命。

我現(xiàn)在也知道西方有一些大學(xué)很有意愿學(xué)習(xí)中國的這套系統(tǒng)，因?yàn)檎壬侨祟惞餐膬r(jià)值觀。

但由于疫情原因，交流受到影響，不然我相信國外一些大學(xué)應(yīng)該會(huì)參考我們中國的模式，因?yàn)樗麄兊拇髮W(xué)生自殺率真的很高。

04

“自殺”這個(gè)詞該不該出現(xiàn)

一位專業(yè)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)

心理學(xué)和精神病學(xué)都研究人的大腦，而大腦比人的其他任何器官都復(fù)雜，所以目前沒有任何一種儀器能直接測(cè)出抑郁或自殺傾向。

現(xiàn)在評(píng)估一個(gè)人是否有抑郁或自殺傾向主要有兩種方式。

第一種是由受過很好訓(xùn)練的精神科醫(yī)生或心理學(xué)家做面對(duì)面的訪談，他們依據(jù)的是診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

第二種就是量表測(cè)評(píng)，它主要是用來篩查，而不是得出診斷結(jié)論，其目的是把有疑似問題的人找出來，最后的確診工作還是要由精神科醫(yī)生來做。

精神科醫(yī)生對(duì)于這個(gè)問題也只能直接問，如果問得含糊，就可能問不出來。比如我作為精神科醫(yī)生接待一個(gè)來訪者，我問他最近有沒有想不開，他說自己想得很開，我覺得他沒問題，但其實(shí)他“想得很開”的意思是他想去死，這樣我的評(píng)估就不準(zhǔn)確了。

所以我必須直接問他：“你最近情緒比較低落，在你情緒低落的時(shí)候，你有沒有想過結(jié)束自己的生命，想要自殺？”

我會(huì)直接說“自殺”這個(gè)詞。

對(duì)于那些已經(jīng)篩出來的有明確自殺傾向的人，我在和他面對(duì)面的時(shí)候會(huì)尤其明確地使用“自殺”這個(gè)詞。

因?yàn)橹挥形业脑u(píng)估是準(zhǔn)確的，我才能給對(duì)方恰當(dāng)?shù)母深A(yù)和幫助。

至于直接問會(huì)不會(huì)問出事情來，我可以打個(gè)比方。

比如你去醫(yī)院，如果大夫了解你的病情后變得驚慌失措，你一定會(huì)覺得自己沒救了；但如果大夫告訴你雖然你的病情比較嚴(yán)重，但我一定會(huì)幫到你，你就會(huì)心安不少。

評(píng)估者能鎮(zhèn)定自若地進(jìn)行評(píng)估這件事本身就有干預(yù)危機(jī)、挽救生命的作用，因?yàn)闆]有人是真的想死，他在最后一刻都會(huì)想自己可不可以不用去自殺。

在大學(xué)生群體中，我的測(cè)題會(huì)問“在你過去的人生當(dāng)中，有沒有過嘗試自殺的經(jīng)歷？”

如果他選擇“有”，我就要去了解一下這個(gè)同學(xué)的情況，因?yàn)槲也恢喇?dāng)時(shí)導(dǎo)致他嘗試自殺的問題解決了沒有。

如果沒有解決的話，他有很大可能會(huì)再次實(shí)施自殺。

但如果不是面對(duì)面評(píng)估，我不會(huì)問細(xì)節(jié)。

對(duì)中小學(xué)生群體而言，因?yàn)樗麄兊恼J(rèn)知能力有限，所以我認(rèn)為應(yīng)該更加審慎，我們可以把問題問得相對(duì)模糊一些，這會(huì)導(dǎo)致的負(fù)面影響是假陽性偏高。

比如測(cè)題問的是“你有沒有過放棄自己的想法？”我沒有用“自殺”這個(gè)詞，因此這個(gè)問題是有歧義的。

如果孩子選擇“有”，那我會(huì)通過訪談問他那個(gè)想法是什么，他就說自己干脆不學(xué)習(xí)算了，這樣其實(shí)就沒事了。

這就提高了假陽性率。

05

怎樣能把心理測(cè)評(píng)做好

科學(xué)與倫理并重

測(cè)評(píng)是一件專業(yè)和科學(xué)的事情，它需要受試者的知情同意。因?yàn)橹行W(xué)生是未成年人，因此需要有家長的知情同意。

在這方面我們不能怕麻煩，這是必須要做的。但一些學(xué)生以及家長對(duì)此可能會(huì)有顧慮，所以愿不愿意做是受試者的自由，我們不能強(qiáng)迫他做這件事情。

我非常鼓勵(lì)大家做這件事，因?yàn)樗_實(shí)可以挽救生命并解決問題，這就需要我們給家長和學(xué)生做好科普工作：

第一，說明做測(cè)評(píng)的原因；

第二，要強(qiáng)調(diào)測(cè)評(píng)的結(jié)果會(huì)被嚴(yán)格保密，這種個(gè)人隱私是受國家法律保護(hù)的；

第三，我們將保密原則講清楚，就要履行保密原則，如果測(cè)評(píng)結(jié)果不是法律與心理咨詢倫理要求突破保密的情況，那么結(jié)果就不能被第三方知道。

突破保密原則最常見的情況只有三種。

第一種是受測(cè)者有明確的自我傷害或傷害他人的傾向。

比如這個(gè)受試者有明顯的自殺傾向，這個(gè)時(shí)候我們要想盡辦法去保他的命，而不是出于遵守保密原則就讓他去實(shí)施自殺行為，因?yàn)樯鼨?quán)在倫理中是首要的；如果他有明確的想要傷害他人的意圖，那更要突破保密原則。

生命權(quán)是第一位的，隱私權(quán)是次于生命權(quán)的，為了拯救生命可以突破保密原則，這是全世界的共識(shí)。

第二種是中小學(xué)生作為未成年人，如果在測(cè)評(píng)或咨詢中顯示出受到性侵犯、虐待或傷害，那么出于保護(hù)未成年人的原因，國家法律規(guī)定了老師、醫(yī)生以及咨詢師必須采用強(qiáng)制報(bào)告制度。

第三種情況是法律規(guī)定的其他情況，比如出庭作證，法庭有權(quán)突破保密原則來了解一些情況。

在這三種情況中，和中小學(xué)生關(guān)系最密切的就是第一和第二種情況，如果這兩種情況發(fā)生，就應(yīng)該突破保密原則；

至于以上三種之外的情況，則應(yīng)該嚴(yán)格保密。

另外，即便突破保密原則，我們也要注意只能有限突破，不能亂突破，要科學(xué)、嚴(yán)格地突破。

以上這些還是法律、倫理層面的問題，此外還有準(zhǔn)確性的問題，這是更難的部分。

我們現(xiàn)在所用的方法基本都是自陳量表，像考試一樣，根據(jù)自己的實(shí)際情況回答量表上的問題。

然而這種測(cè)評(píng)無法保證絕對(duì)的準(zhǔn)確性，因?yàn)樗那疤崾鞘茉囌邎?bào)告的是真實(shí)情況。

如果受試者明明很糟糕，但他說自己很好，量表是測(cè)不出他的問題的，所以大家也不要指望測(cè)評(píng)能百分之百地解決問題。

受試者之所以不提供真實(shí)信息，可能有各種各樣的考量，比如你會(huì)不會(huì)告訴我父母，會(huì)不會(huì)覺得我是神經(jīng)病、不正常，繼而使我被孤立、歧視、傷害，等等。

因此在測(cè)評(píng)前，我們必須細(xì)致、耐心地給家長和學(xué)生做工作，嚴(yán)格按照法律和倫理去操作，才有可能在最大程度上降低不暴露自己真實(shí)情況的事情發(fā)生。

我們目前使用的量表都是國外的量表，但中國文化和西方文化是不同的，而且不同的量表之間還有時(shí)代的差異。

比如我們現(xiàn)在用的很多量表都是上世紀(jì)80、90年代翻譯引進(jìn)到中國的，現(xiàn)在已經(jīng)過去三四十年了，這些量表可能已經(jīng)無法準(zhǔn)確測(cè)評(píng)出當(dāng)代人的心理狀況，或者說準(zhǔn)確率比較低，所以我們一定要設(shè)計(jì)出本土化的、適應(yīng)時(shí)代的測(cè)評(píng)系統(tǒng)。

另外，我們這兩年在測(cè)評(píng)結(jié)束后給中小學(xué)生做訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些孩子其實(shí)并沒有理解一些測(cè)題是什么意思，這就會(huì)導(dǎo)致測(cè)評(píng)結(jié)果不準(zhǔn)。

那么要如何讓孩子懂呢？

首先你要用孩子的語言，而不能用成年人的語言。

但如果他的認(rèn)知水平就沒有發(fā)展到所需程度，比如小學(xué)中低年級(jí)的孩子，那我們就要換量表之外的其他方式，像投射、游戲的方式。

如果我們真的能把這些事情做周全了，那么我們才能算是把測(cè)評(píng)這件事做好了。

06

測(cè)評(píng)只是萬里長征第一步

我們的目標(biāo)是幫助到孩子

現(xiàn)在小學(xué)生也有自殺的情況，這也證明了做這件事的必要。

一個(gè)人絕不會(huì)莫名其妙地想自殺，除了極少數(shù)是因?yàn)樯硪蛩赝猓蠖鄶?shù)還是受社會(huì)心理的影響，比如學(xué)業(yè)壓力、家庭問題都是非常重要的因素。

篩查出有自殺傾向只是萬里長征第一步，幫助到他才是終點(diǎn)，而想要幫助孩子就要了解原因，把原因解決了，這個(gè)問題才能徹底解決。

對(duì)于這件事，我覺得家長積極參與進(jìn)去是一件好事情，因?yàn)榇_實(shí)有好多問題就是和家長、家庭、學(xué)業(yè)壓力有關(guān)系，這些因素解決好了，孩子的心理問題才能真正得到解決。

篩查只是一種應(yīng)急措施，或者說是一種對(duì)癥的措施，我們還需要有對(duì)因的措施。

我們要在這方面做得非常細(xì)致。

比如我們和一所學(xué)校合作，經(jīng)過之前的研究設(shè)計(jì)，我們給到學(xué)校一份量表讓學(xué)生測(cè)評(píng)。

測(cè)評(píng)結(jié)束后我們會(huì)搜集數(shù)據(jù)，如果發(fā)現(xiàn)高危的學(xué)生，我們會(huì)和這些學(xué)生取得聯(lián)系，進(jìn)行訪談，并根據(jù)訪談的結(jié)果確認(rèn)測(cè)評(píng)的有效性和準(zhǔn)確性。

這些工作肯定要與學(xué)校合作進(jìn)行。

通過這些工作，我們就可以做出副作用更小、準(zhǔn)確性更高的量表，然后再運(yùn)用到其他學(xué)校中去。以上只是第一步，也就是發(fā)現(xiàn)問題。

發(fā)現(xiàn)問題之后，我們要解決問題，所以我們還會(huì)開發(fā)一系列課程，所謂大醫(yī)治未病，我們要在孩子出事之前給到孩子幫助。

這種幫助可以是心理健康課程，針對(duì)家長的講座，針對(duì)老師的培訓(xùn)，特別是針對(duì)一線老師的培訓(xùn)，幫助他們提高心理學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，增加他們幫助孩子的專業(yè)能力，讓他們能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題的孩子。

我們會(huì)通過這樣一些方式設(shè)計(jì)一整套針對(duì)中小學(xué)的心理健康體系方案。

此外，我建議教育部應(yīng)該提供相關(guān)的工作指南，因?yàn)槲覀円谌珖秶鲞@件事情。我們的出發(fā)點(diǎn)是好的，但這并不意味著我們做的事情都是完美的。

面對(duì)這么大一個(gè)國家，我們就應(yīng)該發(fā)揮我們的集體主義優(yōu)勢(shì)，集中我們專家的力量，借鑒我們?cè)诖髮W(xué)中的經(jīng)驗(yàn)，制訂一個(gè)工作指南。

這個(gè)工作指南不用太復(fù)雜，要便于各地學(xué)校落實(shí)和執(zhí)行。

各個(gè)學(xué)校要配有心理健康老師，這些心理健康老師應(yīng)該去學(xué)些這些指導(dǎo)和規(guī)范，我們也需要對(duì)心理健康老師進(jìn)行培訓(xùn)。

只有家長、老師、學(xué)校與專業(yè)人士整合在一起，根據(jù)我們?cè)诖髮W(xué)生心理健康工作中取得的成功經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)出一個(gè)針對(duì)中小學(xué)生的心理健康工作方案，我們才能真正有效地呵護(hù)孩子的心理健康，促進(jìn)孩子的全面成長與發(fā)展。