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近期收到了不少讀者朋友的留言，探討長期服用他汀期間，脂蛋白a升高的問題。

雖然在之前的文章中，已經(jīng)為大家介紹了他汀與脂蛋白a之間的關(guān)聯(lián)性，但感覺很多朋友還是對脂蛋白a升高的問題非常介意。今天就再來啰嗦幾句。

他汀類藥物目前仍然是控制血脂，降低心血管疾病風(fēng)險的基礎(chǔ)用藥。從作用機(jī)理上來說，他汀通過抑制肝臟的膽固醇合成來降低低密度脂蛋白膽固醇水平，而脂蛋白a是一種結(jié)構(gòu)與低密度脂蛋白類似的脂質(zhì)顆粒，它的水平高低通常由遺傳因素決定，而不受飲食、運(yùn)動等生活因素的影響，與他汀類藥物的作用機(jī)理也沒有關(guān)聯(lián)性。

從臨床實(shí)際觀察結(jié)果來看，他汀類藥物對于脂蛋白a的影響也并不一致，有研究發(fā)現(xiàn)長期服用辛伐他汀的患者，脂蛋白a出現(xiàn)了輕度的升高，而另一項(xiàng)研究這發(fā)現(xiàn)長期服用阿托伐他汀，脂蛋白a反而下降了15%，在一項(xiàng)大型薈萃分析中，也沒有發(fā)現(xiàn)他汀與脂蛋白a之間存在明確的趨勢性因果關(guān)系。

長期服用他汀期間，脂蛋白a出現(xiàn)升高，不一定就是藥物作用所引起。

脂蛋白a雖然受遺傳因素影響最大，通常終生都不會出現(xiàn)較大的波動，但也并非完全一成不變，相關(guān)指南指出，肝功能、腎功能受損、激素水平發(fā)生重大變化（如女性更年期），都有可能導(dǎo)致脂蛋白a水平的升高。

如果在長期服用他汀期間，隨著年齡的增長，或其他病情的影響（如糖尿病并發(fā)癥）等，出現(xiàn)肝腎功能的受損，或女性朋友正在經(jīng)歷激素水平急劇下降的更年期，都有可能會出現(xiàn)脂蛋白a的升高。而這種升高，可能與藥物本身無關(guān)，而是源自于其他的生理性或病理性因素。

這些生理因素導(dǎo)致的脂蛋白a水平波動，最應(yīng)該注意的是一些本身就處于邊緣升高的人群。一般情況下，對于脂蛋白a大于50mg/dL（125nmol/L）的人群，需要注意脂蛋白a升高可能帶來的心血管疾病風(fēng)險，而對于一些處于邊緣升高水平，例如脂蛋白a在30mg/dL到50mg/dL之間的人群，可能在上述這些導(dǎo)致脂蛋白a波動因素影響下，就會由邊緣升高，變?yōu)楦唢L(fēng)險人群。

脂蛋白a升高，他汀類藥物沒有影響，但通常長期服用他汀，也不會降低脂蛋白a水平，而新型藥物PCSK9抑制劑類的臨床數(shù)據(jù)顯示，此類藥物在高強(qiáng)度降低低密度脂蛋白之外，對脂蛋白a也有一定的降低效果，不同類型的PCSK9抑制劑，降低脂蛋白a的幅度從20%到50%不等。

低密度脂蛋白高合并脂蛋白a的人群，是否需要把他汀直接換成PCSK9抑制劑呢？對于這個問題，我們談過很多次了，個人觀點(diǎn)是，不建議直接用PCSK9抑制劑替代他汀，他汀在降脂之外，還有強(qiáng)大的抗炎作用，降低心血管風(fēng)險的臨床證據(jù)也比PCSK9抑制劑更明確，因此，只是因?yàn)橹鞍譨升高，就將他汀換成PCSK9抑制劑并不是明智的做法。

當(dāng)然，對于一些本身服用耐受劑量他汀，低密度脂蛋白仍然不達(dá)標(biāo)，同時也存在脂蛋白a升高問題的朋友，完全可以考慮他汀與PCSK9抑制劑的聯(lián)合用藥，這樣做既可以大幅提高低密度脂蛋白的達(dá)標(biāo)率，同時還能夠帶來降低脂蛋白a的獲益，可謂一舉兩得。

脂蛋白a升高雖然也會帶來額外的心血管疾病風(fēng)險，但總體上來說，在目前沒有專門針對性降低脂蛋白a藥物的情況下，還是建議進(jìn)一步強(qiáng)化低密度脂蛋白的控制，以進(jìn)一步調(diào)低低密度脂蛋白的控制目標(biāo)，應(yīng)該在原基礎(chǔ)上降低至少50%以上，以1.8mmol/L為基本目標(biāo)，對于已有心血管疾病的患者，可以結(jié)合情況，以1.4mmol/L，甚至是1.0mmol/L以下為目標(biāo)，這樣做能夠從一定程度上抵消脂蛋白a升高帶來的心血管風(fēng)險。

好消息是，目前已有多款進(jìn)行到三期臨床的脂蛋白a控制藥物在研究開發(fā)中，相信不久的將來，強(qiáng)效控制脂蛋白a的藥物就會引用于臨床，為我們?nèi)娼档托难茱L(fēng)險，再加一層保護(hù)。