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一頓大餐后劇烈嘔吐，為何引發(fā)致命胸痛？

撰文 | 努爾巴哈爾

我擔(dān)任總住院醫(yī)師的第二個(gè)月，凌晨就被急診科的會(huì)診電話驚醒。電話那頭告知，有一名劇烈胸痛的患者，初步考慮為急性冠脈綜合征，需要協(xié)助診治。

清晨的急診科里，50歲的張先生被人攙扶著進(jìn)來。他捂著胸口，臉色蒼白，嘴里不停喊著“胸口疼得快喘不過氣了”。就在不久前，他剛經(jīng)歷了一場長達(dá)十多分鐘的劇烈嘔吐。他本以為只是吃壞了肚子，誰知嘔吐停止后，胸口中央突然傳來一陣尖銳的疼痛。疼痛還向左側(cè)蔓延，讓他呼吸變得急促，胸口像被什么東西死死堵住。

急診室里的“不尋常胸痛”

急性胸痛是急診科的高危信號。心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等急癥，都可能以此為表現(xiàn)，且隨時(shí)會(huì)危及生命。按照診療常規(guī)，遇到這類癥狀需先請心內(nèi)科會(huì)診，排除心臟相關(guān)疾病后，再考慮其他臟器問題。

我仔細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)張先生既不抽煙也不喝酒，沒有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病。他的心電圖結(jié)果未見缺血表現(xiàn)，心肌三項(xiàng)指標(biāo)也完全正常。綜合這些信息，暫時(shí)可以排除急性冠脈綜合征的可能。進(jìn)一步追問得知，張先生當(dāng)天早上吃了不少大肉，胸痛正是在劇烈嘔吐之后出現(xiàn)的。我建議完善相關(guān)檢查，再請對應(yīng)科室會(huì)診。

急診科醫(yī)生在查體時(shí)，用手指輕壓張先生的上胸部和頸部，竟聽到了細(xì)微的“吱吱” 聲，如同小氣泡在皮下破裂。“這是皮下氣腫！”

層層排查，鎖定“食管破裂”真兇

為了驗(yàn)證猜想，醫(yī)生立刻安排了檢查。胸部和頸部的X片很快有了結(jié)果：果然存在皮下氣腫，縱隔區(qū)域還隱約能看到異常的空氣影（圖1），這進(jìn)一步支持了食管穿孔的可能。但要確診，還需要更精準(zhǔn)的檢查。隨后，張先生接受了頸部和胸部增強(qiáng)CT檢查。屏幕上，清晰的影像顯示他的食管出現(xiàn)了破裂口，腔外不僅有游離的氣體，還能看到食物殘留物-正是早上吃的肉殘?jiān)?/b>（圖2-5）。至此，真相大白：張先生患上的正是Boerhaave綜合征，也就是食管自發(fā)性破裂，而那場劇烈嘔吐，就是引發(fā)這場急癥的“導(dǎo)火索”。

（圖1 胸片示皮下氣腫 圖2 頸部CT示頸部皮下氣腫）

（圖3 頸部CT示食管阻塞伴破裂 圖4 頸部CT示食管破裂導(dǎo)致的氣腫)

(圖5：頸部和胸部CT對比)

原來，劇烈嘔吐時(shí)，人的聲門會(huì)不自覺閉合，食管腔內(nèi)的壓力瞬間急劇升高，就像被過度充氣的氣球突然破裂一樣，食管壁不堪重負(fù)，最終出現(xiàn)了穿孔。胃里的食物和消化液通過破口進(jìn)入胸腔，不僅引發(fā)了劇烈疼痛，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染，甚至危及生命。

“黃金24小時(shí)”里的精準(zhǔn)救治

確診后，急診科團(tuán)隊(duì)立即投入救治。考慮到張先生目前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)休克等危急情況，醫(yī)生先為他開通靜脈通路，通過補(bǔ)液維持循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)使用廣譜抗生素預(yù)防感染。食管破裂后，消化道內(nèi)的細(xì)菌極易侵入胸腔，引發(fā)縱隔炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，此時(shí)每一分每一秒都至關(guān)重要。

按照“黃金24小時(shí)”救治原則，醫(yī)生迅速請胸外科醫(yī)師會(huì)診。在CT檢查結(jié)束后不到2小時(shí)，張先生就被緊急轉(zhuǎn)至胸外科進(jìn)一步治療。經(jīng)過胸外科科內(nèi)評估，張先生病情穩(wěn)定，穿孔范圍不算太大，也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的感染和滲漏情況。最終醫(yī)生決定采用保守治療方案：讓患者嚴(yán)格禁食禁水，通過靜脈輸注營養(yǎng)維持身體所需，繼續(xù)使用抗生素控制感染，并密切監(jiān)測生命體征和病情變化。

在醫(yī)護(hù)人員的精心照料下，張先生的病情逐漸好轉(zhuǎn)。住院第14天，他終于順利出院。醫(yī)生特意囑咐他，回家后要遵循少量多餐的原則，減輕食管負(fù)擔(dān)。兩個(gè)月后復(fù)查時(shí)，張先生已經(jīng)完全康復(fù)，再也沒有出現(xiàn)過胸痛、嘔吐的癥狀。回想起這次經(jīng)歷，他仍心有余悸：“沒想到一頓飯，竟差點(diǎn)闖下大禍！”

罕見急癥背后的“健康警示”

Boerhaave綜合征雖然罕見，每年每百萬人口中僅約3.1人患病，占所有食管穿孔病例的10%-15%，但它的危險(xiǎn)性極高。如果延誤診斷，患者死亡率會(huì)超過40%；而及時(shí)干預(yù)后，生存率能提升至80%-90%。更棘手的是，它的典型癥狀——嘔吐、胸痛、皮下氣腫，也就是臨床上所說的Mackle三聯(lián)征，僅在14%的患者身上會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，這使得該疾病很容易被誤診為心肌梗死等其他急癥。

大量飲酒、暴飲暴食的人群，有食管基礎(chǔ)疾病的患者，以及經(jīng)常用力咳嗽、排便的人，都是這種疾病的高危人群。張先生的病例也為所有人敲響了警鐘：如果出現(xiàn)劇烈嘔吐后伴隨胸痛、呼吸困難等癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)，并且主動(dòng)告知醫(yī)生嘔吐的相關(guān)情況，不要遺漏任何細(xì)節(jié)。同時(shí)，醫(yī)生也需要保持高度警惕，通過細(xì)致的體格檢查和精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查，盡早識別這種罕見急癥，為患者爭取寶貴的救治時(shí)間，避免悲劇的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Loftus IA, Umana EE, Scholtz IP, McElwee D: Mackler's triad: an evolving case of Boerhaave syndrome inthe emergency department. Cureus. 2023, 15:e37978.

[2]Calderón-Cabrera DC, Cobián-Cerna EJ, Zanabria-Caya C: Boerhaave syndrome: a case report of successfulconservative treatment. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2025, 90:318-9.

[3]Turner AR, Collier SA, Turner SD: Boerhaave syndrome. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing,Treasure Island, FL; 2025.

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責(zé)任編輯：袁櫻櫻

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