在心房顫動(dòng)（簡稱房顫）卒中預(yù)防領(lǐng)域，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（pLAAO）作為一種可替代長期口服抗凝的治療手段，其臨床定位與循證基礎(chǔ)在過去幾年中持續(xù)演進(jìn)。隨著全球范圍內(nèi)相關(guān)指南的更新、高質(zhì)量臨床研究的發(fā)布以及真實(shí)世界數(shù)據(jù)的積累，pLAAO的適用人群、聯(lián)合治療策略及圍術(shù)期管理等方面均有了新的證據(jù)與爭議。2025年，多項(xiàng)重要研究和分析結(jié)果陸續(xù)公布，進(jìn)一步厘清了該技術(shù)在高危患者中的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也對(duì)“一站式”消融聯(lián)合封堵策略及術(shù)后抗栓方案提出了更精細(xì)化的思考。為此，康迅網(wǎng)特邀同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院何奔教授系統(tǒng)梳理過去一年pLAAO領(lǐng)域的關(guān)鍵進(jìn)展，結(jié)合指南變遷與最新臨床證據(jù)，旨在為臨床實(shí)踐提供基于循證的策略參考。

指南推薦情況

自2012年ESC指南基于PROTECT-AF研究首次推薦pLAAO以來，隨著PREVAIL、PRAGUE-17等隨機(jī)對(duì)照研究的發(fā)表，pLAAO在中高卒中風(fēng)險(xiǎn)非瓣膜性房顫（NVAF）患者中的循證基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。在此背景下，2023年ACC/AHA指南將pLAAO在存在長期抗凝禁忌患者中的推薦等級(jí)提升至Ⅱa類；2024年ESC房顫指南則維持了其在抗凝禁忌人群中的Ⅱb類推薦。值得注意的是，2025年中國房顫管理指南態(tài)度更為積極，不僅對(duì)存在長期抗凝禁忌的患者給予Ⅰ類推薦，在高出血風(fēng)險(xiǎn)或規(guī)范抗凝下仍發(fā)生血栓栓塞事件的患者也中給出了Ⅱa類推薦，顯示出pLAAO在臨床實(shí)踐中的定位日益明確。

證據(jù)積累

由于可避免長期系統(tǒng)性抗凝，pLAAO在真實(shí)世界中主要應(yīng)用于出血風(fēng)險(xiǎn)極高或存在明確抗凝禁忌的NVAF患者，而這類人群在早期隨機(jī)研究中多被排除。近年來，隨著手術(shù)量迅速增長，大規(guī)模注冊研究逐步彌補(bǔ)了這一證據(jù)空白。

2025年，多項(xiàng)基于NCDR LAAO登記處、LOGIC登記處、USRDS數(shù)據(jù)庫以及前瞻性隊(duì)列研究顯示，pLAAO在合并終末期腎病患者、既往顱內(nèi)出血（ICH）或腦淀粉樣血管病等高ICH風(fēng)險(xiǎn)患者、消化道出血史患者以及超高齡患者中的技術(shù)可行性與手術(shù)安全性均可接受。盡管合并上述疾病與較差的遠(yuǎn)期結(jié)局相關(guān)，這些研究一致提示pLAAO在真實(shí)世界中仍可提供不遜于口服抗凝藥的穩(wěn)定的卒中預(yù)防效果，并在長期隨訪中呈現(xiàn)出降低抗凝相關(guān)出血事件的潛在優(yōu)勢，強(qiáng)化了其在高風(fēng)險(xiǎn)且存在抗凝禁忌人群中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

“一站式”策略

2024年發(fā)表的OPTION研究首次以隨機(jī)對(duì)照方式比較了房顫導(dǎo)管消融后pLAAO與口服抗凝藥的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示，在中高卒中風(fēng)險(xiǎn)患者中，pLAAO在維持卒中保護(hù)效應(yīng)的同時(shí)顯著減少了非手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。該研究為消融后NVAF患者行pLAAO提供了關(guān)鍵循證支持，推動(dòng)了消融+pLAAO的“一站式”策略在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。2024年的RECORD登記處研究進(jìn)一步顯示，消融+pLAAO“一站式”策略的血栓栓塞事件發(fā)生率低于單純pLAAO組。基于以上證據(jù)，2025年中國房顫管理指南給予“一站式”策略Ⅱa類推薦。2025年公布的OPTION研究亞組分析顯示，同期與分期實(shí)施消融和pLAAO在主要結(jié)局方面并無顯著差異，進(jìn)一步支持“一站式”策略的可行性。

然而，2025年相繼發(fā)表的ALONE-AF與OCEAN研究為消融后卒中預(yù)防策略帶來了新的不確定性。兩項(xiàng)研究顯示，在消融成功且經(jīng)節(jié)律監(jiān)測證實(shí)無房顫復(fù)發(fā)的患者中，年化血栓栓塞事件發(fā)生率僅約1%，繼續(xù)使用直接口服抗凝藥物（DOAC）并未進(jìn)一步降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，提示消融后NVAF患者的卒中預(yù)防策略或許需要與節(jié)律控制效果動(dòng)態(tài)匹配。不過2025年HRS年會(huì)公布的OPTION房顫復(fù)發(fā)亞組分析表明，即便成功消融，3年隨訪期間房顫復(fù)發(fā)率仍高達(dá)30%~50%，且房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與是否實(shí)施pLAAO無關(guān)。綜合來看，盡管部分患者短期卒中風(fēng)險(xiǎn)低，但由于長期復(fù)發(fā)率仍高，“一站式”策略從長期視角來看仍具備減少終身血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的潛在價(jià)值。

重視圍術(shù)期并發(fā)癥

即便在總體植入成功率穩(wěn)定在≥95%的背景下，pLAAO的圍手術(shù)期及術(shù)后早期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍是決定凈臨床獲益的關(guān)鍵因素，但這一風(fēng)險(xiǎn)在循證解讀中被相對(duì)低估。早期的隨機(jī)對(duì)照研究已隱約提示這一問題：PROTECT-AF研究中，pLAAO術(shù)后6個(gè)月內(nèi)安全性終點(diǎn)劣于對(duì)照組。PREVAIL研究雖關(guān)注了早期嚴(yán)重不良事件，但并未完全覆蓋包括需要穿刺的心包積液在內(nèi)的典型圍手術(shù)期并發(fā)癥，使相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)在隨機(jī)證據(jù)中被部分稀釋。此外，隨機(jī)對(duì)照研究大多納入一般情況較好的患者難以完全反映真實(shí)臨床實(shí)踐。

2025年披露的CLOSURE-AF研究結(jié)果進(jìn)一步凸顯了這一問題。該研究中，無論采取意向性分析還是符合方案分析，pLAAO組在“卒中、系統(tǒng)性栓塞、心血管或不明原因死亡及大出血”的復(fù)合終點(diǎn)的調(diào)整后危險(xiǎn)比95%置信區(qū)間下限均≥1，提示其總體療效劣于最佳藥物治療，而該不良結(jié)果主要由圍手術(shù)期并發(fā)癥所驅(qū)動(dòng)。盡管該研究樣本量有限，而且主要使用上一代封堵器，其結(jié)論足以促使對(duì)pLAAO圍手術(shù)期安全性的重新審視。這一問題在基線條件差、出血風(fēng)險(xiǎn)極高的人群中更為顯著。觀察性證據(jù)已經(jīng)表明，此類患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高。此外，高風(fēng)險(xiǎn)患者有限的生理儲(chǔ)備使得圍術(shù)期并發(fā)癥一旦發(fā)生，其臨床后果往往更為嚴(yán)重，而這一點(diǎn)在臨床研究的終點(diǎn)中難以被充分量化。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)同時(shí)兼顧遠(yuǎn)期卒中與出血獲益以及近期手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行個(gè)體化決策。

術(shù)后抗栓方案

在封堵器完全內(nèi)皮化前，器械表面易激活血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，增加器械相關(guān)血栓（DRT）風(fēng)險(xiǎn)，因此pLAAO術(shù)后仍需短期強(qiáng)化抗栓治療。早期以維生素K拮抗劑為基礎(chǔ)的方案已經(jīng)逐漸被雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）或DOAC聯(lián)合/不聯(lián)合單抗血小板治療SAPT為主的方案取代。然而，如何平衡DRT和出血風(fēng)險(xiǎn)仍是臨床難題。

低劑量DOAC（I-DOAC）在這一平衡中顯示出潛在優(yōu)勢。2020年ADRIFT研究顯示，低劑量利伐沙班可有效減少封堵器植入后的凝血活化。2024年ADALA研究頭對(duì)頭比較小劑量阿哌沙班（2.5 mg，q12h）與DAPT在術(shù)后3個(gè)月的療效，結(jié)果顯示，I-DOAC組在“大出血、卒中、系統(tǒng)性栓塞及DRT”構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)具有顯著優(yōu)勢。2025年發(fā)表的一項(xiàng)納入2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的Meta分析同樣發(fā)現(xiàn)I-DOAC相比DAPT可顯著降低由“DRT、血栓栓塞、大出血”構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且研究間異質(zhì)性極低，表明該結(jié)論在不同研究中一致較高。此外，由Samaras A等人完成的一項(xiàng)納入52項(xiàng)研究、近7萬例患者的網(wǎng)狀Meta分析顯示，I-DOAC在各類術(shù)后抗栓策略中呈現(xiàn)最低的大出血、血栓栓塞及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于合并終末期腎臟病、淀粉樣腦血管病等疾病的極高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，真實(shí)世界中有部分醫(yī)生選擇術(shù)后SAPT，甚至完全不使用抗栓治療。但在現(xiàn)有隊(duì)列中這一極端保守的抗栓策略比例十分有限，其臨床效果尚未明確。在蓋式封堵器背景下，SAPT或可作為可行方案。2025年公布的EMERGE-LAA研究結(jié)果顯示，在植入Amulet封堵器的患者中，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)SAPT與DAPT在DRT的發(fā)生率方面無顯著差異。值得注意的是，盡管SAPT組基線出血風(fēng)險(xiǎn)更高，其6個(gè)月出血事件發(fā)生率仍低于DAPT組，顯示出SAPT組降低出血風(fēng)險(xiǎn)的潛在優(yōu)勢。臨床實(shí)踐中常選擇強(qiáng)化抗栓6個(gè)月，但術(shù)后強(qiáng)化抗栓治療的持續(xù)時(shí)間尚缺乏臨床證據(jù)指導(dǎo)。現(xiàn)有影像學(xué)隨訪多集中于術(shù)后1~3個(gè)月，可能低估DRT的真實(shí)發(fā)生率。因此，pLAAO術(shù)后抗栓方案需高度個(gè)體化，需綜合患者血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)、合并癥負(fù)擔(dān)、封堵器類型及手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行決策。對(duì)于選擇保守抗栓策略的患者，應(yīng)增加術(shù)后影像隨訪頻次，以便早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)DRT。

總結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)一步支持pLAAO在合并多種復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用價(jià)值，而且消融+封堵的“一站式”策略能為房顫患者實(shí)現(xiàn)一次介入，長期獲益。不過，盡管總體pLAAO手術(shù)成功率已較高，臨床上仍需充分考慮介入操作本身及術(shù)后短期強(qiáng)化抗栓治療可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估患者的出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)特征，權(quán)衡近期與遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)–獲益，實(shí)施高度個(gè)體化的手術(shù)決策和術(shù)后抗栓策略選擇。

作者丨同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 何奔教授，胡允文醫(yī)生

審稿專家丨同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 何奔教授