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科學(xué)管控“頸動(dòng)脈斑塊”，筑牢“防護(hù)墻”。

撰文：山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華

當(dāng)看到自己體檢報(bào)告結(jié)論上“頸動(dòng)脈斑塊”幾個(gè)字，很多人心里瞬間感到焦慮不安，害怕斑塊會(huì)導(dǎo)致血管堵塞或脫落，進(jìn)而引發(fā)腦卒中，于是迫不及待地來(lái)門(mén)診咨詢。

他（她）們問(wèn)的最多的問(wèn)題是：為什么會(huì)得頸動(dòng)脈斑塊？頸動(dòng)脈有斑塊是不是說(shuō)明快得腦血栓了？應(yīng)該怎么治療？是否都需要長(zhǎng)期吃藥？有沒(méi)有希望逆轉(zhuǎn)？平時(shí)生活應(yīng)該注意什么？……接下來(lái)，我們就針對(duì)這些高頻問(wèn)題，聊聊關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊的那些事。

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“頸動(dòng)脈斑塊”究竟是咋回事？

簡(jiǎn)單地說(shuō)，頸動(dòng)脈斑塊就是血液中的脂質(zhì)、鈣類(lèi)等成分在頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜下沉積所形成的局部隆起。就像用久了的水管里會(huì)出現(xiàn)水垢一樣，頸動(dòng)脈斑塊的形成屬于血管老化的自然現(xiàn)象。

頸動(dòng)脈斑塊在臨床上非常多見(jiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，幾乎每個(gè)人都會(huì)出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊。據(jù)調(diào)查，我國(guó)40歲以上的人群動(dòng)脈斑塊檢出率是40%，60歲以上的人群動(dòng)脈斑塊檢出率接近90%。

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“頸動(dòng)脈斑塊”因何而起？

頸動(dòng)脈斑塊的形成不是一蹴而就，而是多種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果。其中，有些危險(xiǎn)因素是不可控的，有些危險(xiǎn)因素則是可控的。

不可控因素：如年齡（血管隨年齡增長(zhǎng)自然老化）、遺傳因素（有心腦血管病家族史）、性別（男性風(fēng)險(xiǎn)更高）等等。

可控因素：包括：1）高血壓：持續(xù)高壓血流沖擊血管內(nèi)膜，造成機(jī)械損傷；2）高血脂：尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，促進(jìn)脂質(zhì)沉積；3）糖尿病：高血糖損傷血管內(nèi)皮；4）不良生活方式：高鹽高脂飲食、吸煙酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、長(zhǎng)期熬夜等等。我們可以通過(guò)干預(yù)這些可控因素，來(lái)避免和延緩斑塊的形成。

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頸動(dòng)脈斑塊有哪些癥狀及危害？

頸動(dòng)脈是連接心臟與大腦最重要的血管，是心臟向大腦供血的主干道。如果頸動(dòng)脈有斑塊形成，就會(huì)造成不同程度的管腔狹窄，導(dǎo)致腦供血不足，甚至腦卒中。根據(jù)《中國(guó)卒中防治報(bào)告（2018）》顯示，50％～75％的缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈病變所致。

如果血管狹窄的程度較輕（＜50%），患者可以沒(méi)有任何癥狀；當(dāng)斑塊逐漸增大，導(dǎo)致管腔狹窄程度加重，患者就會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭昏、耳鳴、視物模糊、記憶力下降、一過(guò)性的肢體活動(dòng)不靈及言語(yǔ)不利、暈厥等腦缺血癥狀；如果斑塊破裂脫落，還會(huì)堵塞血管引起急性腦卒中，導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、偏盲等。

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頸動(dòng)脈斑塊有哪些警示信號(hào)？

如果近期反復(fù)出現(xiàn)不明原因的頭暈、眼前發(fā)黑、視物模糊，記憶力減退、經(jīng)常犯迷糊，或一過(guò)性的肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)不清，這可能是腦供血不足的信號(hào)，警惕斑塊造成的頸動(dòng)脈狹窄，應(yīng)盡快進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查。

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如何診斷頸動(dòng)脈斑塊？

多數(shù)輕度早期頸動(dòng)脈斑塊患者沒(méi)有明顯不適感，往往是在查體做頸動(dòng)脈彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)的。

動(dòng)脈血管壁由內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，頸動(dòng)脈斑塊是發(fā)生在血管壁內(nèi)膜和中膜層之間的病變。臨床上一般是通過(guò)測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)-中膜層（IMT）厚度作為診斷頸動(dòng)脈硬化的主要標(biāo)準(zhǔn)：IMT＜1.0mm為正常；IMT在1.0～1.5mm為內(nèi)-中膜增厚；IMT＞1.5mm才叫斑塊。研究表明，IMT每增加0.1mm，心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10%～15%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加13%～18%。

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頸動(dòng)脈斑塊報(bào)告怎么看？

超聲報(bào)告對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的描述，主要包括斑塊數(shù)目、位置、大小、狹窄程度和性質(zhì)（易損斑塊還是穩(wěn)定斑塊），斑塊大小用“長(zhǎng)度（mm）×厚度（mm）”表示，前面數(shù)字是指斑塊長(zhǎng)度，后面數(shù)字指的是斑塊厚度，單位都是毫米。例如：“右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處后壁可見(jiàn)一斑塊，大小約6.8mm×1.5mm，狹窄程度＜50%，斑塊呈低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，表面不連續(xù)，提示不穩(wěn)定斑塊”

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什么樣的斑塊比較危險(xiǎn)？

斑塊導(dǎo)致卒中最重要的機(jī)制是兩點(diǎn)：

（1）狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織供血不足；

（2）斑塊脫落，形成栓子。

因此，評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊是否危險(xiǎn)主要看兩點(diǎn)：一看斑塊引起的頸動(dòng)脈狹窄程度，二看斑塊性質(zhì)是否穩(wěn)定。

當(dāng)我們拿到頸動(dòng)脈超聲的檢查報(bào)告時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注斑塊引起的血管狹窄程度和斑塊穩(wěn)定性的描述：

根據(jù)血管狹窄程度，可分為輕、中度和重度：

①狹窄程度＜50%為輕度狹窄，通常風(fēng)險(xiǎn)較低，重點(diǎn)在于生活方式干預(yù)和定期監(jiān)測(cè)。

②狹窄程度在50%～69%為中度狹窄，需要高度重視，需要專業(yè)評(píng)估和規(guī)范管理。

③狹窄程度≥70%為重度狹窄，無(wú)論有無(wú)癥狀，都非常危險(xiǎn)，需要積極藥物甚至手術(shù)治療。

狹窄程度越嚴(yán)重，對(duì)血液流通的影響就越大，引發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)也越高。然而，斑塊的危險(xiǎn)性不僅取決于管腔的狹窄程度，更重要的是看斑塊的穩(wěn)定性！

如果超聲提示斑塊形狀不規(guī)則、表面不光滑、纖維帽薄、斑塊呈低回聲或者是混合回聲斑塊但以低回聲為主，提示斑塊為不穩(wěn)定斑塊（又稱軟斑塊），說(shuō)明卒中風(fēng)險(xiǎn)較高；

如果超聲提示斑塊外形規(guī)則、表面光滑、纖維帽厚、鈣化明顯、呈強(qiáng)回聲，則提示是穩(wěn)定斑塊（又稱硬斑塊），說(shuō)明卒中風(fēng)險(xiǎn)較低；

混合斑塊的卒中風(fēng)險(xiǎn)介于穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊之間。

通常情況下，輕度狹窄或穩(wěn)定的斑塊一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果；但如果重度狹窄或伴不穩(wěn)定斑塊的中重度狹窄，則導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要積極治療（如手術(shù)等）。

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如何治療頸動(dòng)脈斑塊？

頸動(dòng)脈斑塊的治療主要包括三方面：

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改善生活方式

均衡飲食和適度運(yùn)動(dòng)是兩大法寶。低鹽低脂低糖，多吃新鮮蔬菜、水果及粗雜糧，減少高脂肪食物的攝入，戒煙限酒，增加運(yùn)動(dòng)、避免久坐，控制體重、作息規(guī)律，避免熬夜，保證充足睡眠。

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藥物治療

脂代謝紊亂、高血壓、高血糖是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，控制“三高”及抗血小板是防治動(dòng)脈粥樣斑塊的“基石”。

①調(diào)脂治療：

首選他汀類(lèi)藥物，不僅可以降低血脂（尤其是低密度脂蛋白），還具有抗炎及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。更重要的是，它可以穩(wěn)定斑塊，讓“軟斑塊”變“硬”，不易破裂，預(yù)防血栓形成。

一般要求將LDL-C控制在1.8mmol/L以下，對(duì)于患有心血管疾病且合并多種多種危險(xiǎn)因素的極高危患者甚至要求將LDL-C控制在1.4mmol/L以下。

他汀類(lèi)單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布、PCSK9抑制劑等其他降脂藥。

患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律用藥，間斷用藥的做法并不可取。

②降壓治療：

普通高血壓患者，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。

③降糖治療：

普通成人2型糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10mmol/L以下，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下。

在選擇降糖藥物時(shí)，要盡可能選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、可以降低體重、同時(shí)具有心血管保護(hù)作用的降糖藥物，如胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑等。

④抗血小板治療：

血小板聚集后容易形成血栓，有頸動(dòng)脈狹窄的患者均應(yīng)行抗血小板治療來(lái)預(yù)防血栓形成。臨床常用的抗血小板聚集藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。

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介入治療

大多數(shù)頸動(dòng)脈狹窄患者不需要手術(shù)治療，只有當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度（＞70%）影響大腦正常血液供應(yīng)，或者伴有不穩(wěn)定斑塊的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，才需要評(píng)估后決定是否手術(shù)。

手術(shù)方式主要有頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)等。

注意：手術(shù)后，患者仍需要繼續(xù)長(zhǎng)期規(guī)律口服降脂藥物和抗血小板藥物，以預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊再形成。

關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊，我們講完了“是什么”、“為什么”以及“怎么辦”的核心治療策略。但大家可能還有更多疑問(wèn)，比如：斑塊能完全消失嗎？沒(méi)有癥狀就不用管了嗎？哪些人最該去篩查？別急，在下篇中，我們將繼續(xù)深入探討這些關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊的常見(jiàn)誤區(qū)、預(yù)防之道和長(zhǎng)期管理的關(guān)鍵點(diǎn)。

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責(zé)任編輯：銀子

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